臂丛麻醉下大手法松解术联合小针刀治疗肩周炎的临床观察

王勤俭 李泊泊 董良杰 王燕

河南省中医院骨病二科（郑州450002）

肩周炎是肩关节囊和关节周围软组织损伤、粘连、退变而引起的一种慢性无菌性炎症，为骨科常见病，发病率为1.9% ～ 5.2%，女性多于男性［1］。首发以单侧多见，5年内约10%的患者对侧发病［2］。其病因尚不完全清楚，一般认为与环境、年龄、退变、炎症和合并疾病（如心血管疾病、代谢性疾病、糖尿病）有关［3-4］。早期以疼痛为主，夜间及天气变化时疼痛加重；后期出现关节组织粘连，肌肉萎缩，疼痛与肩关节活动障碍共存，严重影响患者日常生活（如穿衣、梳头）、夜间睡眠，其临床症状多在1～2年自愈，但仍有约60%的患者不能恢复到正常水平［5-6］。西医多采用口服抗炎药、激素局部封闭治疗，副作用多，停药易反复［7］。近年来随着中医药的不断发展，为肩周炎的治疗提供了更多方法，其中小针刀、针刺、推拿、中药最为常用［8-10］。对重症关节炎症多采用小针刀剥离粘连组织，可快速缓解疼痛，但其不能修复萎缩的肌肉，且易出现再次组织粘连［11］。臂丛麻醉下大手法松解术通过松弛患者肩部肌肉，从而提高关节活动度，恢复肌张力，增强肩关节局部血液循环，促进炎症吸收，调节萎缩肌肉恢复，防止再粘连［12］。笔者多年来一直致力于肩周炎研究，对重症肩周炎患者采用麻醉下手法松解术联合小针刀，疗效显著。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经我院医学伦理委员会批准（HNZY201910015⁃02）。收集2019年1-11月我院骨病二科就诊的120 例肩周炎患者，随机分为对照组（60 例）和观察组（60 例）。对照组男21 例，女39 例；年龄45～60 岁，平均年龄（52.6±4.3）岁；病程6～18 个月，平均病程（13.2 ± 1.7）个月；单侧47 例，双侧13 例。观察组男23 例，女37 例；年龄46～60 岁，平均年龄（53.1±4.1）岁；病程6～17 个月，平均病程（13.5 ± 1.3）个月；单侧45 例，双侧15 例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。研究期间对照组脱落3 例（2 例依从性差，1例数据不全），观察组脱落1例（依从性差）。

1.2 诊断标准参考《中医病证诊断疗效标准》［13］。（1）首发年龄在50 岁左右；（2）肩关节局部肌肉萎缩，肩前、后、外侧压痛，外展明显受限，有显著“扛肩”现象；（3）有慢性劳损，外伤筋骨，感受风寒湿邪病史；（4）X 线下多为阴性，久病患者伴有骨质疏松。

1.3 纳入标准（1）符合诊断标准，病程为冻结阶段；（2）年龄45～60 岁；（3）具有小学以上文化水平，意识清晰；（4）患者签署知情同意书。

1.4 排除或脱落标准排除标准：（1）合并严重心、肝、肾功能不全及造血系统等严重原发性疾病；（2）合并严重神经官能症、精神病患者；（3）患有严重脊柱及四肢骨病、严重外伤（骨折、肌腱断裂等）、畸形致行动不便的患者。脱落标准：依从性差、自行退出、资料不全、失访者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组采用小针刀治疗。患者取侧卧位，患侧肩部朝上，充分暴露。以冈上肌肌腱与冈下肌肌腱板机点、肱骨结节间沟、肱骨大结止点、喙突肌群为施术点，根据肩关节功能评测取4～6 施术点，肩关节皮肤常规消毒，采用4 号小针刀（河北喜乐福医疗器械公司）行肩关节松解术，刀刃与重要血管、肌腱、神经走向平行，纵疏横剥，刀下有松动感后出针，用创可贴贴于施术点。每周1 次，连续治疗2 次。

1.5.2 观察组在对照组的基础上给予臂丛麻醉下大手法松解术治疗。在臂丛麻醉成功后，助手双手展开，紧抱患者上肢的近肩关节段，固定不动，施术者一手握患者上肢的近肩关节段，另一手持患者上肢的远肩关节段，旋转活动，幅度从小，逐渐增大，旋转期间以施术者手下有撕裂感，同时有松解粘连的撕裂响声为宜。施术者旋转患者上肢到最大活动范围时，将上肢内旋、外旋、外展、上举、后伸到各功能位。每周1 次，连续治疗2 次。见图1。

图1 臂丛麻醉下大手法松解术手法Fig.1 Technique of large manipulation release under brachial plexus anesthesia

1.6 观察指标（1）肩关节活动度：治疗前后分别采用角度尺测量法测量上肢的前屈、后伸、外展度。（2）肩关节疼痛程度：治疗前后分别采用McGill 疼痛量表评价肩关节疼痛［14］，包括现在疼痛状况（PPI），计0～5 分；视觉疼痛评分（VAS），计0～10 分；疼痛分级指数（PRI），计0～45 分。得分越低表示疼痛程度越轻。（3）安全性分级：Ⅰ级，无任何并发症和不良事件；Ⅱ级，轻微并发症或/和不良事件，无需处理，不影响继续治疗；Ⅲ级，中等程度并发症或/和不良事件，对症处理后，不影响继续治疗；Ⅳ级，出现严重的并发症或/和不良事件，因并发症和（或）不良反应而退出。（4）观察两组临床疗效及随访12～15 个月复发率。复发率=复发例数/该组（治愈+显效+有效）例数×100%。加重率=加重例数/该组总例数×100%。

1.7 疗效判定参考《中医病证诊断疗效标准》［13］评价效果。治愈：肩部疼痛感消失，肩关节活动情况与常人无异。显效：肩部疼痛感消失，在过度劳累情况下有明显酸沉感，可自行消失。有效：肩部疼痛感一定程度缓解且功能活动情况改善。无效：未达到有效标准。

1.8 统计学方法采用SPSS 22.0 统计软件，两组对比分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较观察组总有效率98.3%（58/59），高于对照组的80.7%（46/57），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较Tab.1 Comparison of clinical efficacy between two groups例

2.2 两组患者随访比较治疗后随访12～15 个月，观察组患者复发1 例，无加重患者；对照组患者复发13 例，加重6 例。观察组复发率1.7%（1/58），低于对照组的28.3%（13/46），差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组加重率0.0%（0/59），低于对照组的10.5%（6/57），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者随访比较Tab.2 Comparison of follow⁃up between two groups 例（%）

2.3 两组患者肩关节活动度比较与本组治疗前比较，两组肩关节活动度（上肢的前屈、后伸、外展）明显提高（P＜0.05）。治疗后与对照组比较，观察组上肢的前屈、后伸、外展明显提高（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者肩关节活动度比较Tab.3 Comparison of range of motion between two groups x±s

2.4 两组患者McGill 疼痛量表比较与本组治疗前比较，两组McGill 疼痛量表（PPI、VAS、PRI）评分明显降低（P＜0.05）。治疗后与对照组比较，观察组PPI、VAS、PRI 评分明显降低（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者McGill 疼痛量表比较Tab.4 Comparison of McGill between two groups x±s，分

2.5 安全性比较对照组Ⅰ级41 例、Ⅱ级15 例、Ⅲ级1 例、Ⅳ级0 例，观察组Ⅰ级42 例、Ⅱ级16 例、Ⅲ级1 例、Ⅳ级0 例。两组差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

肩周炎好发于50 岁左右的人群，又称“五十肩”、“冻结肩”等，属于中医“痹症”范畴［15-16］。《类证治裁》中“中年以后，因气血不足肝肾亏损，筋失儒养，风寒侵袭，经络痹阻，营卫气血不畅，肩部正邪相搏发为疼痛。日轻夜重，久则肩部肌肉挛缩，活动受限”。患者素体渐衰，肝肾两虚，气血不足，血行放缓，不能充养荣养筋经骨骼。加之风寒湿等外邪侵入，阻滞经络，气血不畅，血脉瘀滞，不通则痛。

麻醉下行大手法松解术为被动运动，可明显提高肩周炎患者肩关节的活动度，其在局部麻醉状态下行手法松解，促进局部血液循环，理顺肩关节肌筋，解除肌腱组织粘连，缓解肌肉纤维张力，延缓肩关节退变［17］。小针刀松解术，通过切割剥离，解除组织粘连，对于改善大手法松解术后残留的疼痛及活动受限有较好的作用，且对缓解肩关节肌肉痉挛，预防组织再次粘连有重要作用［18］。由于肩关节是全身活动度较大的关节，所以其稳定性对于日常活动和体育运动尤为重要［19］。积极开展针对肩周炎的治疗对减轻肩周炎导致的疼痛、肩关节功能障碍、提高患者身体健康与生存质量具有积极的临床意义［20］。

肩周炎的临床治疗，以减轻患者疼痛和提高关节活动功能为主要治疗目标。疼痛的缓解及活动功能的改善有助于提高患者的生存质量［21-22］。本文采用McGill 疼痛量表评价患者的疼痛指数。臂丛麻醉下大手法松解术联合小针刀治疗后患者的疼痛状况、视觉疼痛、疼痛分级指数明显降低。其作用机制可能为大手法松解术松解肌腱和肌纤维间的附着，解除肌肉痉挛，分离病变腱纤维，促进肩关节液流动，预防关节退变。小针刀松解术，切断部分紧张的肌膜、肌纤维，进一步解除组织粘连，恢复局部组织正常的力平衡，改善大手法松解术后残留的疼痛，提高患者生存质量。本文采用ROM 测量上肢的前屈、后伸、外展，观察组治疗后患者肩关节活动度明显提高，提示臂丛麻醉下大手法松解术联合小针刀通过筋骨并重的治疗原则，可解除肌腱过大的牵拉力，增加关节的伸展性，扩大关节活动范围，并防止再次粘连。随访期间观察组1 例患者出现组织再粘连，上肢的前屈、后伸、外展度较治疗后降低，但上肢关节活动度较治疗后增加。对照组复发13 例，其中2 例患者活动期间出现明显疼痛感，6 例患者出现肩关节活动度降低，5 例同时出现活动期间明显疼痛感和肩关节活动度降低。提示臂丛麻醉下大手法松解术联合小针刀可能具有恢复肌张力、促进炎症吸收、防止组织再粘连、保持关节活动度的作用。臂丛麻醉下大手法松解术通过对患者进行臂丛神经阻滞，患者在麻醉状态下无痛感，或仅有微痛状感，防止大手法松解期间，患者由于痛感，与施术者进行抗争，而引起肌腱纤维、关节软组织、肌肉韧带受损，确保大手法松解的安全［23-24］。研究期间臂丛麻醉下大手法松解术联合小针刀治疗未出现安全性评价Ⅳ级患者，其安全性评价与单纯小针刀无明显差异，说明臂丛麻醉下大手法松解术联合小针刀临床安全性良好。本研究治疗肩周炎虽然安全有效，但仍存在样本量较小的不足，在今后的研究将扩大样本量，进一步探讨其作用机制。本研究采用臂丛麻醉下大手法松解术联合小针刀治疗肩周炎，客观、全面的判断了临床疗效，临床可操作性强，以期为肩周炎高效的治疗方案和全面综合的治疗体系贡献一份力量。