强化营养联合下肢抗阻运动对肿瘤恶病质患者的影响

王美华,沈王琴,朱向阳,陈君红,蔡晓娟,徐燕飞,许容芳

(1.南通市肿瘤医院 江苏南通226006；2.南通大学医学院护理教研室)

恶病质可视为全身诸多脏器发生障碍而出现的一种中毒状态,是晚期肿瘤患者最为常见的临床症状,其身体脂肪和肌肉呈持续性消耗状态,临床主要表现为进行性消瘦、肌肉萎缩、乏力等,缺乏自理能力,不利于生存质量的提高[1]。现临床治疗尚无特效方案,考虑患者因食物摄入、代谢异常等导致机体内蛋白质、能量处于负平衡状态,给予基础营养支持、对症治疗及康复训练等常规护理,可改善其营养状态,但未考虑患者个体化因素影响,其护理效果无法满足临床需求[2]。随着恶性肿瘤姑息治疗技术的发展和临床营养支持的日益兴起,以改善肿瘤恶病质患者生存质量和营养状态为目的的护理干预方案日益增多,强化营养联合下肢抗阻运动一方面通过加强营养供给满足患者所需,进而充分改善其营养状态；另一方面通过抗阻运动改善其各个肌群的肌力,共同发挥理想的干预效果,且两种护理方案均考虑患者个体化因素,给予针对性护理计划,更有利于预后[3-4]。2020年2月1日～8月31日,我们对65例肿瘤恶病质患者采用强化营养联合下肢抗阻运动,取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期我院收治的130例肿瘤恶病质患者为研究对象。纳入标准：①经影像学和病理学检查确诊为恶性肿瘤,且临床分期为Ⅲ期或Ⅳ期者；②伴有食欲不振且总蛋白(TP)水平<55 g/L者；③对本研究知情且自愿签署知情同意书者；④近3个月内出现进行性消瘦症状,且体重较以往降低>5%者。排除标准：①合并严重精神类疾病无法沟通者；②肝肾功能不全者；③对研究中使用药物存在过敏反应者；④预计生存期≤3个月者。本研究已获得医院医学伦理委员会批准。根据随机数字表法将患者分为对照组和观察组各65例。对照组男41例、女24例,年龄(59.84±7.75)岁；临床分期：Ⅲ期42例,Ⅳ期23例；病种：肺癌13例,胃癌18例,结肠癌24例,其他10例。观察组男41例、女24例,年龄(59.84±7.75)岁；临床分期：Ⅲ期42例,Ⅳ期23例；病种：肺癌12例,胃癌21例,结肠癌25例,其他7例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 对照组给予常规护理,护理人员向其介绍病区环境、主治医生、护理人员等情况,帮助尽快熟悉所处环境。护理方法具体包括：①营养支持。入院后第1天,供给能量120 kJ/kg,氨基酸1.2 g/kg,保证患者营养的摄取。②健康知识教育和心理疏导。护理人员给予每周1次的疾病相关知识教育,向患者和家属普及病因、康复训练计划等,鼓励其积极面对,在耐心了解患者阶段性心理状态后,及时纠正错误的医学认知。③康复锻炼。协助患者进行被动关节活动,2次/d,每次15 min,随后指导进行翻身、坐立及桥式运动,坐立时床头可逐渐抬高,2次/d,每次20 min,后期开始坐位平衡和关节训练,以日常生活活动为目标,指导其站立、屈伸及坐直挺胸的正确方法,并逐渐适应慢走。观察组在常规护理基础上实施强化营养联合下肢抗阻运动,具体内容如下。①强化营养：根据患者体重、病情及Harris-Benedict方程式等计算个体化基础代谢能量消耗(BEE),男女系数分别为1.16、1.19。于入院后对行肠内营养的患者给予肠内营养,即口服全营养补充剂(雅培全安素)53.8 g,2次/d(不能经口进食者给予鼻饲管),2 d后加入能全力型,滴速为100～125 ml/h,剂量根据患者营养状态及病情决定,每天给予2000 kcal可满足营养成分需求。针对存在胃肠道功能障碍的危重患者,5～7 d内应给予静脉滴注卡文,糖脂比约为1∶2,给予氮量为0.10～0.15 g/(kg·d),糖由11%的葡萄糖注射液提供,脂肪由20%脂肪乳注射液提供,根据实际情况能量提供为20～30 kcal/kg。待其恢复胃肠道功能以后可给予上述强化营养。②下肢抗阻运动：通过简易疲乏评估表(BFI)[5]、肌肉一次最大重复负荷(1-RM)、身体成分指标等评估患者抗阻训练强度,给予训练指导。第1周于病床上进行双上肢过头推举、卧推及抬腿等运动,3次/d,每次15 min,每周3次；第2周即可根据康复训练情况进行床下四肢抗阻训练,通过单臂和双臂间断举重1 kg、抬腿训练、站立划船等进行,3次/d,每次15 min,每周5次,训练持续12周。

1.3 评估指标 ①躯体功能：于护理前、护理3个月后,通过简化Fugl-Meyer运动功能评分法(FFMA)[6]、Berg平衡量表(BBS)[7]2个量表测定,其中下肢FMA包括坐位、仰卧位等17项,按1～3级评分,总分0～34分,得分越高表明患者下肢功能越好；而BBS包括独立站立、双足合拢、转身等14项,得分为0～56分,得分越高则表明患者平衡能力较好。②营养状态：于护理前、护理3个月后,常规静脉采血5 ml处理,采用NT-480全自动生化分析仪(东软威特曼)测定其TP、血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)水平。并采用主观综合性营养评估量表(PG-SGA)[8]评估,分为不同等级,其中1～2分为重度营养不良,3～5分为轻中度营养不良,6～7分为营养良好,分数越高表明患者营养状态越好。③日常生活能力：于护理前、护理3个月后,采用日常生活活动能力量表(ADL)[9]评估,该量表包括躯体自理能力和工具性日常生活能力2个分量表,共14项,采用4级评分,总分14～56分,14～16分为基本正常,17～21分为存在一定程度的障碍,≥22分为明显障碍。④生存质量：于护理前、护理3个月后,采用欧洲癌症治疗观察组织(EORTC)制定的癌症患者生存质量测定量表(QLQ-C30)[10]评估,共5个维度,各维度总分为0～100分,得分越高表明患者生存质量越好。

2 结果

2.1 两组护理前后下肢FMA、BBS评分比较 见表1。

表1 两组护理前后下肢FMA、BBS评分比较(分,

2.2 两组护理前后TP、ALB、PA水平及PG-SGA评分比较 见表2。

表2 两组护理前后TP、ALB、PA水平、PG-SGA评分比较

2.3 两组护理前后ADL评分比较 见表3。

表3 两组护理前后ADL评分比较(分,

2.4 两组护理前后QLQ-C30评分比较 见表4。

表4 两组护理前后QLQ-C30评分比较(分,

3 讨论

肿瘤恶病质作为晚期肿瘤患者较为常见的症状之一,现代医学对其发病因素尚未给出明确解释,考虑可能与治疗方案、代谢紊乱、炎症反应等有关。有研究显示,100%的患者存在乏力症状,80%以上的患者出现厌食、食欲缺乏症状,而约40%的患者则伴有不同程度的抑郁情绪[11]。目前,临床针对肿瘤的治疗主要以手术、放化疗、生物治疗等为主,旨在杀伤肿瘤细胞的同时,提高患者生存年限[12]。而随着临床研究的不断深入,诸多学者认为,晚期肿瘤治疗的不良反应同样会引发肌肉萎缩,肿瘤恶病质症候群患者身体脂肪和肌肉持续性消耗,各肌肉肌力明显下降,加重运动障碍,对此采用药物治疗的同时,有效的护理方式也起着同样重要的作用[13]。本文采用强化营养联合下肢抗阻运动对肿瘤恶病质患者进行干预,发现可有效地改善患者的躯体功能和营养状态,从而提高患者生活质量,促进康复,证明此种方法对胃癌根治术老年患者的有效性。李玲等[14]将营养支持和抗阻运动应用于肿瘤恶病质症候群患者的临床护理中,结果发现不仅有利于缓解患者负性情绪,还可提高其生存质量,与本研究结果较为一致。

考虑肿瘤恶病质患者发病因素多样,常规护理中干预方式固定、单一,未考虑患者个体化因素,对其躯体功能和营养状态的改善有限,无法满足临床需求。本研究结果显示,观察组护理后的各方面能力均得到明显改善,提示常规护理虽可一定程度上促进患者机体恢复,但干预效果不够理想。分析原因,肿瘤恶病质患者机体代谢紊乱,对外界刺激更为敏感,伴有一定程度的胃肠道黏膜损伤,吸收能力差,常规营养支持仅涉及基础能量和营养素的摄入,对不同病情发展、不同性别、不同年龄的患者无法做到个体化区分,且进食成分单一,长期不仅不利于营养状态的改善,且易造成呕吐、腹泻等不良反应,增加临床治疗困难度。而强化营养通过具体方程式计算患者的个体化营养需求,达到针对性补充,早期使用短肽制剂还可减少胃潴留量和腹泻次数,而后期补充全肠道营养,可在胃黏膜得到充分保护的基础上发挥功能,有利于促进胃肠道蠕动,早日恢复正常饮食[15]。另外,晚期肿瘤患者经过化疗、放疗等,其肌力明显下降,影响其肢体功能,而下肢抗阻运动通过对患者的疲乏状态、肌力负荷、身体成分进行个体化评估,并安排适合每例患者的强度训练,在一定限度上降低脂肪重,提高瘦体重,从根本上改善其各个肌群的肌力,提高其躯体功能。

有研究发现,随着肿瘤治疗水平的不断提高,患者生存年限得到明显改善,但癌因性疲乏、肢体功能、免疫能力下降等得到明显改善,综合影响患者生存质量[16]。本研究通过QLQ-C30评估患者生存质量,发现观察组护理3个月后评分高于对照组(P<0.05),说明强化营养联合下肢抗阻运动更能提高患者的生活质量。癌因性疲乏作为一种持续性主观上的感受,与肿瘤患者体力、情绪、认知等均具有一定相关性,同样是影响患者生存质量的主要因素。而运动干预已被证实为物理干预中降低其癌因性疲乏最为有效的方法,可通过循序渐进的锻炼提高患者对疲乏的感知力,并改善其心肺功能,进而直接性缓解疲乏感；研究中抗阻训练可使神经系统产生有利于肌肉紧张缓解的微电刺激,还可刺激垂体腺分泌,提高刺激耐受力,进而有效缓解疲乏；另外,通过强化营养支持最大限度改善患者营养状态,共同提高其生存质量。

综上所述,强化营养联合下肢抗阻运动对肿瘤恶病质患者进行护理,能改善患者躯体功能,纠正营养状态,且还可有利于日常生活能力和生存质量的提高,促进康复,有较好的临床应用价值。