Gagne认识干预方案对护士在ICU谵妄综合征患者认识情况和护理能力的作用

苏 婧,张玉芳,张克霞,赵菊昌

(兰州大学第二医院 甘肃兰州730000)

谵妄综合征是一组表现为广泛的认知障碍,尤其以意识障碍为主要特征的综合征[1]。它常发生于急性起病、病程短暂、病变发展迅速的中毒感染、脑外伤病变,故又称脑病综合征。有6类患者易产生谵妄,包括老年、儿童、心脏手术后、烧伤、脑部有损伤和药物依赖者,在综合性医院里是最为常见的一种精神障碍。谵妄综合征多伴有精神运动性兴奋,情绪多样化,在幻觉妄想的支配下,患者会出现危险的攻击或逃避行为。在临床实际工作中,由于高等医学院的课程内容缺少关于谵妄综合征的理论教学,加上临床继续教学学习也很少有关于谵妄综合征的课题,所以无法及时对患者进行有效护理[2]。Gagne认识的中心理念就是让学习者掌握学习策略,从而学会学习。本研究利用Gagne认识,构建一套适用于护士进行谵妄综合征认知干预的方案,通过对护士进行谵妄综合征的认知干预,提高护士对谵妄综合征认知水平和护理能力[3]。故本研究探讨Gagne认识干预方案对护士在谵妄综合征患者认识情况及护理能力的是否有改善作用。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 随机选取我院2018年8月1日～2020年8月2日住院的62例谵妄综合征患者为研究对象。纳入标准：①在家属和患者知情同意的前提下,年龄≥18岁；②在ICU住院时间≥24 h者；③Richmond躁动-镇静评分法(RASS)评分≥-3分者；④格拉斯哥昏迷评分量表(GCS)评分[4]≥10分者。排除标准：患者有精神疾病病史,在进入ICU之前就有严重的谵妄表现。随机将患者分为观察组和对照组各31例,两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。抽取我科22名女护士随机分为观察组和对照组各11名,观察组主管护士2名、护师5名、护士3名,均为本科学历,年龄(35.5±2.5)岁；对照组主管护士2名、护师5名、护士3名,均为本科学历,年龄(35.9±2.4)岁。两组护士基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。护士纳入标准：①在急诊内外科工作≥3年；②有护士职业资格证；③自愿参加本次研究。排除标准：①调查期间连续休假≥1个月；②外院进修学习的护士。本研究符合《赫尔辛基宣言》。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规培训通过小讲课和护理查房的方式提高护士对谵妄综合征的认知。①科室设立“谵妄综合征”课题小组,每周1次小讲课,通过小讲课方式对理论知识进行学习,包括疾病诊断、病理病因、体征、预防护理、评估方法和并发症。②3次小讲课后,组织护理查房,由科主任和护士长进行打分和评价,及时提出意见,指出不足指出。③在实际工作中,护士和主治医生密切合作,观察患者的病情变化,医生应及时指出护士的错误指出,帮助护士及时改正。④通过临床实际操作展示学习成果,最终通过护士理论知识考核、谵妄防控措施达标率及患者的谵妄发生率多方面对护士进行评分。

1.2.2 观察组 采用Gagne认识理论,构建一套适用于ICU护士进行谵妄综合征认知干预的方案,对护士进行系统化,多样化的规范教学[5]。①由科主任、护士长及科室带教人员组成科研小组对教学目标、教学时间、教学师资、教学方式、教学内容和教学评价6个方面进行商讨,作出决定,最终制订教学方案。②统一组织护士开始培训,从知识、技能和态度3个部分进行继续教育学习,知识理论是一切的基础,护士掌握了相关知识以后才能转变工作态度,态度改善推动行为变化,将理论知识转变为实际护理操作,积极改善患者谵妄综合征情况。利用护士的碎片时间完成教学任务,以防大量的信息输入影响学习效果,将每次的理论课程时间安排在20～30 min内,给予护士最大限度的自由,提高护士参与的积极性。在教学形式上采用多元化的线上线下教学模式,结合小组讨论、角色扮演等多种形式,激发护士的学习兴趣,提高学习的主动性。③具体学习过程有8个阶段。a.动机阶段：课程开始前,就目前临床工作中出现的谵妄综合征提出讨论,引发护士相互交流经验,激发护士的兴趣,引导护士自行查阅资料。b.领会阶段：学习第2天,指出正确的谵妄综合征概念,充分引导ICU护士形成重视谵妄综合征早期干预意义的共识。c.习得阶段：集中课堂授课,充分学习谵妄综合征相关知识,课堂上与护士互动,激发发散思维,结合自身的临床经验,加强对理论知识的理解。d.保持阶段：根据遗忘曲线的规律,在第6天及时对护士进行知识巩固,达到复习的目的。e.回忆阶段：要求护士利用真实临床病例进行评估,解决患者实际发生的问题,同时医生要及时对评估作出评价,纠正护士的错误,提供正确指导,再次达到复习的目的。f.概况阶段：在临床实际操作后,概括总结知识点,最终进行考核,对前期学习成果进行评价,让护士发现自身存在的不足,及时查缺补漏巩固知识点。g.课程的第15天,让护士进行角色扮演,检验护理干预效果,通过真实的自身感受,进一步加强护士对谵妄综合征的认知,同时也掌握了护理干预的具体措施[6]。h.反馈阶段：此阶段贯穿整个学习过程,每次检验时,发现自己的问题所在,及时进行复习和巩固。④在临床实践操作过程中,护士长和科研小组要对患者的谵妄发生率、机械通气时间、镇静时间及非计划性拔管发生率进行观察,让护士能及时发现自己的不足之处,同时不断提高自己的护理能力。

1.3 评价标准 ①护士谵妄综合征知信行[7]问卷调查：第一部分为护士的基本信息；第二部分为护士对ICU谵妄知识的调查,共13题,选项由掌握到完全不知道,分别给予0～4分；第三部分为护士对患者谵妄态度的调查,共8题,选项由非常重要到完全没必要,分别给予0～4分；第四部分为护士对ICU谵妄行为的调查,共8题,选项由总是到从不,分别给予0～4分。分数越高代表护士谵妄综合征知信行越高。②谵妄防控实践能力：随机对两组护士谵妄防控措施达标情况进行观察和统计。达标率越高说明护士的谵妄防控能力越好。③非计划性拔管率[8]：非计划性拔管发生率(%)=统计周期内导管非计划性拔管例数/统计周期内导管留置总日数×100%。④对两组患者谵妄治愈率、镇静时间及非计划性拔管发生率进行观察和统计。患者的镇静时间越短,谵妄治愈率越高及非计划性拔管发生率越低说明护士对谵妄综合征的护理能力越高。

2 结果

2.1 两组护士在谵妄综合征知信行方面的得分情况比较 见表1。

表1 两组护士在谵妄综合征知信行方面的得分情况比较(分,

2.2 两组护士考核成绩得分比较 见表2。

表2 两组护士考核成绩得分比较(分,

2.3 两组护士谵妄防控措施达标情况比较 见表3。

表3 两组护士谵妄防控措施达标情况比较(次)

2.4 两组谵妄治愈情况、镇静时间及非计划性拔管发生情况比较 见表4。

表4 两组患者谵妄治愈情况、镇静时间及非计划性拔管发生情况比较

3 讨论

在ICU患者发生谵妄综合征的概率很高,与谵妄综合征的发病原因有关[9]。多数患者早期谵妄症状不明显,护士在护理过程中不易发现,从而无法在早期就对患者进行干预,等到患者谵妄症状明显时,一般情况都比较严重。谵妄综合征不仅会让患者意识状态混乱,出现不安躁狂等行为造成坠床,意外拔管等不良护理事件还会加重患者原本疾病,影响疾病的治愈,延长恢复时间。由于高等医学院的教科书中缺乏关于谵妄综合征的相关教育,护士在临床工作中也没有系统的学习、培训过有关谵妄综合征的继续教育[10]。所以护士对谵妄综合征的认知水平普遍较低,在临床工作中,护士不能对谵妄患者进行有效评估,无法通过护理措施积极预防谵妄综合征的发生,对患者的护理效果也不理想[11]。

护士谵妄综合征知信行从知识、态度和行为3个方面进行综合评分,可以整体评估护士关于谵妄综合征的认识能力；谵妄防控措施达标情况的观察可以有效检测护士的护理能力；患者谵妄治愈率、镇静时间及非计划性拔管发生率的数据统计是从患者的发病率以及治疗效果对护士的综合护理进行评分,患者谵妄治愈率越高,通气时间越短,说明护士对谵妄综合征有了很好的认知,同时有效护理措施也有效防控了谵妄综合征的发生。

本研究两组护士在研究开始前的谵妄综合征知信行评分无差异,且得分情况并不乐观。观察组在Gagne认识理念指导下,构建一套适用于护士进行谵妄综合征认知干预的方案,护士经过系统学习和培训后再对患者进行护理[12]。知识理论是一切的基础,护士掌握了相关知识以后才能转变工作态度,态度改善推动行为的变化,将理论知识转变为实际护理操作,积极改善患者谵妄综合征情况。通过培训后,观察组护士的谵妄防控措施达标情况高于对照组(P<0.01),说明观察组护士对谵妄综合征已经有了较好的认知,能早期识别谵妄发生风险,及时做出正确的护理措施,从而控制患者谵妄的发生。本研究结果显示，观察组患者谵妄治愈率高于对照组(P<0.01),镇静时间短于对照组(P<0.01),非计划性拔管发生率少于对照组(P<0.05),说明患者的谵妄综合征得到有效的控制,护士的全面认知和及时有效的护理措施是可以改善患者谵妄综合征的情况。余金甜等[13]研究认为,护士对谵妄的认知会影响患者谵妄的发生情况及预后,本研究结果也证实了这一观点；Gagne认识的干预可以提高护士对谵妄综合征知识的学习效果,从而促进护理能力的提升,与高婧等[14]研究结论相符；汪嘉敏等[15]研究结果说明不同的干预方式下护士对谵妄的认识有不一样的结果,与本研究结论一致。

综上所述,普通护士在进行系统学习之前,对谵妄综合征的知识掌握都不太乐观,从而在临床工作中无法积极的预防谵妄综合征的出现,也不能有效对谵妄综合征进行护理。本研究证实,通过Gagne认识干预后,护士对谵妄综合征的认识和护理能力都得到了明显的进步和改善,同时也降低了患者谵妄综合征的发生率。虽然本研究时间较短,研究病例有限,研究结果有一定的局限性,但是Gagne认识值得在临床护理工作中广泛推广使用。