危重症患者气管导管拔管前行气囊漏气试验的最佳循证实践

牟丹 黄石华 黄琦峰 冯丽沂 李志月 齐玲

广州医科大学附属第六医院 清远市人民医院ICU 511518

气管插管机械通气是生命支持的重要手段，也是急诊和危重患者呼吸道开放的基本方法之一，而气管插管(ETT)的拔除是患者摆脱机械通气的最后一步。研究表明，经喉插管后喉部并发症的发生率在3.5%～22.0%〔1〕，继发于喉头水肿引起暂时性或不可逆转的上呼吸道阻塞，这也是拔管后呼吸窘迫的主要原因之一。喉头水肿患者会因气道梗阻而发生拔管后喘鸣(PES)，严重者发生窒息〔2〕。拔管失败后再插管的患者预后较差，医院死亡率超过30%～40%，机械通气和ICU住院的时间也延长〔3〕。气囊漏气试验(CLT)是一种拔管前评估声门及周围组织是否水肿、气道是否狭窄的方法〔4〕。本研究旨在探讨拔管前行CLT的最佳证据，制定拔管策略，促进护士依据最佳证据正确实施CLT，评估其声门周围肿胀情况以预测PES的发生，保证危重症患者顺利拔除气管导管，提高临床护理质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次证据应用的临床场景为广州医科大学附属第六医院ICU。纳入患者60例次。纳入标准：①患者年龄≥18岁，②气管导管留置时间≥24 h，③符合拔除气管插管条件，并能够成功通过自主呼吸试验。拔除气管导管的条件：①原发病趋于平稳，②患者自主呼吸恢复，③血流动力学基本稳定。排除标准：①拔管前24 h使用过激素，②存在鼻咽部疾病或手术病史，③有再插管或近3个月有气管插管史，④中途出院或死亡。审查ICU责任护士36名，男10名，女26名；年龄23～38岁，平均(28.36±4.35)岁，证据应用前未接受过证据转化培训。

1.2 最佳证据的应用方法

本研究遵循乔安娜布里格斯研究所(JBI)的最佳证据实践应用模型，进行证据应用前的基线审查、证据应用、证据应用后的质量审查，以获取最佳证据的方法。

1.2.1证据应用前的基线审查

1.2.1.1确定临床问题 气管导管拔管前行气囊漏气试验最佳策略是什么？与临床实施过程中是否存在差异？

1.2.1.2成立证据应用审查小组 审查小组成员共7人，包括项目负责人1人，接受过系统性循证培训，负责项目的统筹和指导；护士长1人，负责证据应用过程中的质量控制及数据汇总和分析等；专科护士3人，负责人员培训和沟通、临床实施以及审查等；医生2人，负责患者评估和协助质量改进策略的实施。

1.2.1.3获取证据 中文检索词为(“危重”OR “ICU” OR“重症患者”OR “重症监护病房”AND(“气管导管”OR“气管插管”OR“气管切开”)AND(“拔管”OR“重插”)AND“气囊漏气试验”为主题词与自由词检索相结合，英文检索词为 ("Critical care"OR"critical illness"OR "intensive patient" OR"intensive care unit"OR"critically ill patient") AND("tracheal catheter"OR"trachea cannula"OR"tracheotomy")AND("tube drawing"OR"Reinsertion"AND("cuff-leak test OR measurement of endotracheal tube cuff leak") 检索中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学数据库、英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)、医脉通、JBI图书馆、基于循证医学的临床决策支持系统(UpToDate)、BMJ最佳临床实践(BMJ-Best Practice)、Cochrane图书馆、美国生物医学文献数据库(PubMed)、科学引文索引数据库(Web of Science)、护理学全文数据库(CINAHL)、荷兰医学文摘数据库(EMbase)、综合性实证医学数据库(Essential evidence)的相关指南、证据总结、系统评价及最佳实践信息册、推荐实践和原始研究；搜索时间限制是建库至2020年10月1日。文献纳入标准：研究对象为留置气管导管的危重症患者；涉及气囊漏气实验的相关研究；结局指标为气管导管拔管后再插率、喉头水肿发生率。排除标准：使用JBI的文献质量评估标准评价文献，评分低于 70%的文献，或无法获取原文的文献。最终纳入的文献为：指南3 篇〔5-7〕(uptodate，2019；NICE,2013，2017)，系统评价2篇〔8-9〕(PubMed，2020 EMbase，2011)。最新综述1 篇〔10〕(PubMed，2015)文献评价是由2名经过系统循证护理学习的研究者独立评价，如果评估意见发生冲突时，由第3名具有循证方法学背景的专家介入并裁决。 出现不同来源的证据结论存在冲突时，本研究遵循高质量证据优先、国内证据优先的原则。最后利用JBI 2014 版证据预分级系统进行证据评价，并利用JBI证据的可行性、适宜性、临床意义及有效性(FAME)结构展开讨论〔11〕。

1.2.1.4确定基于证据的审查标准 根据JBI(2014版)证据推荐级别对证据进行评价〔9〕，A级推荐为强推荐，可行性强；B级推荐为弱推荐，证据在一定程度上有效，建议应用。采纳所有A级推荐的证据，并将证据转化为4条临床审查标准，见表1。

表1 基于证据的拔管前行CLT的审查标准

1.2.1.5资料收集方法 ①查阅病程记录和护理记录单:确定患者有无拔管后喘鸣的危险因素，有无发生拔管后再插管及拔管失败的原因。审查对象为患者(审查标准1、3)。②现场观察法：自制调查表，由审查小组中的专科护士现场审查并记录护士是否按规范进行气囊漏气试验及规范拔除气管导管，审查对象为36名护士(审查标准2、4)。

1.2.1.6实施证据应用前的基线审查调查 2018年1～6月气管导管拔管现况。纳入患者60例次，其中男38人，女22人，年龄(53.8±17.6)岁，疾病诊断包括急性脑梗死20例(33.3%)，脑出血12例(20%)，脑外伤9例(15%)，肾功能不全8例(13.3%)，感染性休克8例(13.3%)，产后大出血3例(5%)。审查护士36名。

1.2.2证据的临床应用 包括:①根据证据应用前的基线审查结果，了解科室护士对以上4条审查标准的依从性。②审查小组成员组织3次会议，医护共同讨论分析证据实施过程中可能的障碍因素，并进行临床整改，整改措施如下。

1.2.2.1规范流程 医护共同讨论修订标准操作程序(SOP)，包括气管导管拔管后喘鸣的危险因素评估表，气管导管拔管流程SOP，CLT操作流程等。

1.2.2.2规范化培训及考核 组织护士学习气管导管拔管流程，CLT方法，以及拔管后的氧疗。拍摄CLT视频，方便护士学习。通过理论授课、操作示范以及观摩视频的方式培训，培训后考核，保证护士操作的同质性。

1.2.2.3自制气管导管拔管评估记录单 科室结合最佳拔管证据及临床实际情况自制气管导管拔管评估记录单。内容主要包括患者基本信息、气管导管插管时间、有无拔管后喘息的高危因素、CLT是否通过、拔管时间、氧疗方法、再插管时间以及其他处理措施等。

1.2.3证据应用后审查 经过6个月的证据应用以及实践改革措施，收集2019年1～12月气管导管拔管病例，对60例患者和36名ICU护士再次进行质量审查，其中纳入患者60例次，其中男35人，女25人，年龄(50.3±15.7)岁，疾病诊断包括急性脑梗死23例(38.3%)，脑出血15例(25%)，脑外伤5例(8.3%)，肾功能不全6 例(10%)，感染性休克7例(11.7%)，产后大出血4例(6.7%)。将审查结果输入JBI的临床证据实践应用系统。

1.3 评价指标

①证据应用前后气管导管拔管后再插例数；②证据应用前后气管导管拔管后喉头水肿发生率，喉头水肿表现为喉痛、声嘶、喘鸣和呼吸困难〔12〕。③对于基于循证的各项审查标准，护士执行情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行统计分析，组间比较采用单因素方差分析、χ2检验，检验水准α=0.05，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 证据应用前后气管导管拔管后再插率比较

证据应用6个月后，气管导管拔管后再插率为3.3%(2/60)下降，与应用前18.3%(11/60)比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 证据应用前后气管导管拔管后喉头水肿发生率比较

证据应用6个月后，气管导管拔管后喉头水肿发生率明显下降，与应用前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，而患者出现声嘶、喘鸣及呼吸困难比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

表2 证据应用前后患者气管导管拔管后喉头水肿发生率比较〔n(%)〕

2.3 证据应用前后护士对基于循证的各项标准执行情况比较

证据应用后4条标准的审查结果，与应用前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 证据应用前后护士对基于循证的各项标准执行情况比较〔n(%)〕

3 讨论

ICU患者拔除气管导管前实施气囊漏气试验，能够尽早发现患者有无喉头水肿的风险，降低气管导管重插率。喉头水肿是气管内插管后的严重并发症之一，拔管后患者出现声嘶、喘鸣和呼吸困难等表现〔12〕。一旦发生喉头水肿，需要在困难的情况下进行紧急插管，因此需要一种简单、有效的方法来评估患者拔管前是否存在严重的喉头水肿。CLT通过周围漏出气体来评估喉部水肿情况，气囊漏出的气体量与局部水肿成反比，水肿越严重，漏出气体越少〔13〕。CLT有定量法和定性法两种方法，①通过对气囊放气，然后在气管上方用听诊器听ETT周围的空气运动进行定性评估；②通过对ETT气囊放气，并测量呼吸机吸气潮气量和呼气潮气量之间的差异进行定量评估。冼燕珊等〔14〕研究认为定量法能更准确地预计拔管的适当时机，可在临床上预测拔管后继发于喉水肿的喘鸣或呼吸窘迫。本研究证据应用后均采用CLT定量法进行测试，其中14例CLT阳性患者延迟拔管，并给予激素治疗和芒硝外敷〔15-16〕。本研究说明，气管导管拔管前行CLT能有效预测喉头水肿的发生，有针对性地给予治疗，能够降低气管导管再插率。

基于证据的最佳拔管策略的临床应用，可提升护理质量。循证护理的理念要求护士的实践活动与当今较新、较严谨的证据相符，从而使患者得到最佳临床结局〔17〕。为更好地将气管导管拔管最佳策略应用于临床，审查小组成员结合最佳证据，制定适合的相关规范和标准，开展培训，本研究基于证据的规范化培训是提高护士依从性的有效途径〔18〕，并引导临床护士在工作中遇到的实际问题进行讨论与交流，有效提高了护士的依从性。规范培训后护士在拔管前会进行风险评估，正确实施CLT和拔管流程，预见性地发现拔管后并发喉头水肿的风险。本研究基于循证的各项标准执行情况均具有统计学差异，促进了护士依据循证进行护理实践的能力，从而提升了护理质量。

综上所述，基于证据的最佳拔管策略的临床应用，提升了护理质量，有效降低了气管导管拔管后喉头水肿的发生和再插管发生率。但是在临床实施过程中，有些患者CLT会出现假阳性的现象，可能与气囊周边痰液残留有关〔19〕，部分审查标准并没有达到100%。因此，在以后证据转化过程中，项目团队成员应根据临床实施过程中的障碍因素进行持续改进，不断提升护理质量，保证最佳证据的有效实施。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突