快速康复外科护理对ICU心脏术患者创伤后应激障碍的影响

熊蓉 杨丽 李敏

兰州市第一人民医院重症医学科 730050

创伤后应激障碍(PTSD)是指遭受过异乎寻常的威胁性或心理创伤以及强烈的精神创伤后发生的延迟性、长期持续的精神障碍〔1〕，其主要表现为反复性的重现体验、持续的高警觉和回避症状〔2〕。有研究表明，遭遇创伤事件后患PTSD的发生率为34.8%，终身患病率为9%〔3〕。对于ICU心脏术患者来说，患者要承受着由于重症疾病带来的痛苦及威胁、谵妄、恐惧、丧失自由、噪音、疼痛以及镇静剂的使用等带来的生理和心理压力，加上ICU环境的特殊性和封闭式的管理模式，使其处于强烈的应激环境之中，导致患者极易产生强烈的焦虑、无助、失眠等负面情绪，另外受围手术期陌生环境以及手术创伤和多种侵入性管道、术后并发症等因素影响，患者容易发生 PTSD的概率极高〔4〕。当前针对PTSD，主要采用药物治疗或选择性抑制剂以及常规的临床护理来缓解症状，但都只能暂时性的改善，不利于彻底治疗，因此患者的满意度也较低〔5〕。加速康复外科护理是一种通过大量临床实践充分印证了其具备极高的有效性及安全性的新型康复护理模式〔6〕，其是以强化围术期的处理，有效地减少创伤以及应激反应为核心，将循证为重要依据，采用不断优化的方式及结合各种常规治疗策略，从而促使患者尽快康复〔7〕。基于此，本次研究将快速康复外科护理对ICU心脏术患者创伤后应激障碍、睡眠质量、以及患者满意度进行探讨。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取该院2017年5月至2019年6月ICU心脏术患者100例作为研究对象，根据抽签法将其等分为常规组和干预组各50例。纳入标准：①确诊肝肾功能衰竭者，②入住ICU≥24 h者，③无其他精神方面疾病，④配合治疗并签署手术同意书。排除标准：①手术禁忌证患者，②临床资料不全者，③曾接受精神药物治疗者，④存在沟通障碍者，⑤先天性免疫缺乏者。常规组患者50例，男25例，女25例；年龄21～67岁，平均(40.23±6.12)岁；二尖瓣置换22例，28例主动脉瓣置换；身高范围155～175 cm；体重范围50～80 kg。干预组患者50例，男26例，女24例；年龄22～69岁，平均(46.87±9.75)岁；二尖瓣置换25例，25例主动脉瓣置换；身高范围160～180 cm；体重范围42～78 kg。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

常规组患者给予常规护理，首先对患者进行①心理护理：医护人员在护理过程中主动耐心地和患者及其家属保持有效的沟通，建立良好的护患关系，以取得患者及家属的积极配合，同时密切关注患者的心理变化，给予及时的疏导，使患者保持良好的心态去面对手术，提高对手术的耐受性。②饮食护理：在患者术前一天应减少其每餐饮食量，并在术前6 h禁止患者入食、2 h禁止喝水，以保持肠道处空腹状态。③输液护理：输液前医护人员使室内温度及湿度尽量保持正常范围值，并对进出手术室的人数严格进行控制，在手术过程中及术后进行输液时应给患者使用加热器，以保证输液体温度与患者体温相接近。在手术过程中患者补液量应控制在<1 500 ml，术后每天的输液量范围控制在1 000～2 000 ml，对输液量必须严格控制，避免患者输液量过多或缺少。干预组在常规护理基础上实施快速康复外科护理，具体内容如下：

1.2.1成立护理小组 由1名专科主治医师、1名护士长、3名护士共同组成小组。该主治医师有5年以上经验以及对疾病有丰富的治疗经验，护士长和护士具有耐心、沟通能力强，且都经过统一针对ICU心脏术的培训知识，同时拥有2年以上的外科临床护理经验。

1.2.2快速康复外科护理 (1)术前：①心理护理和健康宣教：患者入院后会对自身病情产生担心、焦虑等不良情绪，如担心自己能不能治愈、手术过程得风险、术后的疼痛问题、是否可以顺利出院等。因此护理人员应积极的对其进行心理护理和健康教育宣传，以通俗易懂的语言向患者讲解手术效果和麻醉过程的相关内容包括手术方式、术前准备、手术过程等，并告知患者术后可能发生的并发症及护理方法。同时对个别情绪过重的患者进行针对性的安抚，以减轻患者的恐惧感、陌生感、焦虑抑郁等情绪，鼓励患者建立积极配合治疗的信心，顺利辅助完成围术期的各项任务，提高患者依从性。②呼吸训练：指导患者训练正确的深呼吸方法，通过使用呼吸功能训练器对其进行正确有效的呼吸功能锻炼，使其呼吸深度得到增强、呼吸频率得到降低，同时帮助其建立深吸慢呼的呼吸模式，使呼吸肌肉能够得到舒张和收缩，也可使患者的呼吸肌获得充分的休息。③术前准备：对患者身体状况进行优化评估，包括其心肺功能状态，并指导患者在床上进行适当的活动和锻炼；同时给予患者必要的营养支持，若存在营养不足情况，应实施口服营养补充剂或进行肠内营养，并取消术前的常规用药；在麻醉前2 h给其服用含糖盐水、250 ml氯化钠溶液及100 ml葡萄糖溶液，对于手术时间需2.5 h以上、失血量将1 500 ml以上者，应提前准备合理剂量的抗菌药物，并认真做好皮肤准备工作。(2)术中：在手术过程中应尽量采取微创技术或创伤较小的方法；手术期间管理好患者的体温，可适当应用综合性体温保护技术对其加强保暖工作，将室内温度控制在23℃、湿度控制在54%～60%，并时刻观察患者的四肢温度，使患者体温保持在36℃左右；在手术过程中应提前准备好输液泵，加强体液管理，精准掌握好患者的液体输入量，以确保水电解质达到平衡状态；取消非常规留置减压管引流，针对需进行引流的手术切口，尽可能地为其选择细引流管，在与手术切口保持一定距离处进行置管引流，以保证引流能充分进行。(3)术后：①镇痛处理：采取转移注意力和心理安慰的方式给其进行有效的多模式镇痛，指导其正确应用自控镇痛泵联合超前镇痛等方案，来减轻患者的术后疼痛感。同时在必要时给患者药物服用、静脉注射及肌肉内镇痛等进行多模式复合镇痛。②呼吸道管理：在患者术后采取以生理参数为基础的拔管方法给其做好呼吸道的管理，拔管期间严格注意其自身生理参数的发展情况，再明确是否要拔除气管插管，时刻观察患者的肺部功能及精神状态，定时监测其体温的变化。帮助患者排痰处理，如有需要可对其采用雾化吸入治疗方式或排痰机进行辅助排痰成功。③肺功能锻炼：采用协助患者取坐位或半卧位，闭嘴用鼻子深吸气，屏气保持2～3 s，然后胸部略向前倾，将唇部缩小成口哨形状，慢慢呼出气体，做到深呼慢吸的缩唇腹式呼吸法或利用指导患者深吸气一口气用力吹气球，保持2 s，然后移开气球的吹气球法对其肺功能进行锻炼。④下床活动：在患者术后1 d，病情稳定、保证切口及控制疼痛的情况下尽早鼓励患者下床活动。首先协助其缓慢移动至床边，双腿垂下约4 min，注意观察患者是否出现头晕、心悸、出虚汗等症状，若无异常可用双手扶于患者腋下协助其站立2～3 min，待适应后，使其自行扶床边坚持站立3 min，若无不适反应可使其扶助床边进行行走5 min，后根据患者自身情况适量增加活动量，采用循序渐进的方法，以患者体力可以耐受的情况为准。⑤饮食管理：让患者在术后早期采用经口入食，在气管拔除后的 4 h 后即可辅助其饮用少量的温水，若无恶心、呛咳的不良反应出现后可以给予流质饮食加入，在术后2 d 无不良症状后可给予半流质饮食，之后慢慢地转换日常饮食。如患者出现营养耗竭的情况，在出院之后仍要持续性的给予高营养支持，如鸡肉、鸽子、瘦肉等食物，并在日常可让患者每天咀嚼口香糖，每晚坚持泡脚，以促进肠胃更好的蠕动，在此期间，嘱咐其不可暴饮暴食，避免发生脑血管疾病。⑥预防并发症：首先对患者术后开展裸泵运动，积极地对深静脉血栓进行防控，并严密评估其是否存在深静脉血栓的高危病例，同时采取抗栓泵，在排除患者活动性出血以后，继续关注其病情发展，在必要时皮下注射低分子肝素并严格控制好液体入量。其次对术后引流管的护理进行加强，采取24～26号小直径引流管，选在与手术切口保持一定距离的合适部位，以保障充分的引流，最后对其血糖积极控制，以防患者出现低血糖及高血糖的不良症状，同时给患者提供安静的环境，使患者得到更好的休息，提高其睡眠质量。

1.3 观察指标

(1)应激障碍：采用创伤后应激障碍自评量表(PTSD-SS)〔8〕对患者进行创伤后应激障碍评定，该表包含对创伤性事件的主观评定、反复重现体验、回避症状、警觉性增高和社会功能受损5个维度，包括24个条目，采用5级评分法，分数范围24～120分，其中(≥50分)为检出PTSD，(50～59分)为轻度PTSD，(≥60分)为中重度PTSD，分数越高表示PTSD症状越严重。(2)睡眠质量：采用匹兹堡睡眠质量量表(PSQI)〔9〕对两组患者护理前后的睡眠质量进行评估，该量表包含睡眠时长、入睡时间、睡眠障碍、睡眠质量、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物等7个维度，每个维度的分数范围为0～3分，分数范围为0～21分，结果越高表示患者的睡眠质量越差。(3)满意度：研究小组自制满意度调查表，对比两组患者在干预前后对护理的满意程度，以100分为满分，>90非常满意，70～90分为满意，60～70分为基本满意，<59则是不满意。总满意度=(非常满意+满意+基本满意)例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组护理前后PTSD-SS比较

实施快速康复外科护理后，干预组的PTSD-SS显著低于常规组(P<0.05)，见表1。

表1 两组护理前后PTSD-SS比较

2.2 两组护理前后PSQI比较

实施快速康复外科护理后，干预组的PSQI显著优于常规组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者护理前后的PSQI评分比较

2.3 两组满意度比较

干预后，干预组患者的总满意率显著高于常规组(P<0.05)，见表3。

表3 两组总满意率比较〔n(%)〕

3 讨论

研究表明，ICU特殊环境可能对患者形成一种压力，使之处于强烈的应激环境之中〔10〕。对于心脏术患者而言，在ICU治疗期间往往会由于自身疾病，加上陌生的监护室环境，以及侵入性的操作带来的创伤和恐惧，监护仪和仪器连续的报警声，从而面临着生理、心理的双重压力，成为罹患PTSD的人群之一〔11〕。国外研究显示，经ICU治疗后PTSD发病率最高可达55%，平均患病率为30%〔12〕。PTSD的主要表现为病理性再现、回避和警觉性增高三大症状，因其病程漫长，40%的患者持续多年得不到缓解，对其日常生活质量产生严重影响〔13〕。因此，ICU护理人员在给予患者密切治疗和护理的同时，还应关注患者的PTSD的发展情况，并进行有效的干预成为了护理重点〔14〕。常规的临床干预方案方法单一、笼统，往往太过简单，对PTSD也只能起到暂时性的改善，因此临床护理效果与患者满意度往往不理想。

快速康复外科护理，最早是在20世纪初由丹麦外科教授Henrik提出，其是以在患者术前、术中及术后采取一系列的积极干预措施为中心思想的护理模式〔15〕。将外科微创手术方式、麻醉、围术期护理措施等全都进行优化，以缓解患者手术创伤和应激反应，从而达到缩短患者术后住院时间、改善患者睡眠质量及提高患者满意度的效果〔16〕。基于此，本研究将快速康复外科护理对血液透析患者进行干预，结果显示，干预组的PTSD-SS显著低于常规组、干预组的PSQI显著优于常规组、干预组患者的总满意率显著高于常规组。分析可能原因有：①术前干预：通过对患者进行健康宣教使患者对疾病有正确的认知，为患者对疾病的疑问进行解读，其次再对患者进行耐心的心理护理，以缓解患者心里紧张不安的情绪，使其对手术不再害怕，建立治疗决心。其次通过给患者进行呼吸功能训练，锻炼其呼吸肌肉，也可使呼吸肌肉从而得到更好的休息。然后为患者做好充分地术前准备，通过给予患者营养支持、药品准备及预估到的所有后果做好准备工作，使患者可以以最佳状态面对手术。②术中干预：选择合适的手术方式使患者得到更小的创伤，术中密切观察患者的体温、室内温度，并在手术中准备好输液泵，为患者加强输液管理，维持患者电解质平衡，并严格控制引流方式，使手术安全地完成。③术后：首先对患者采用多模式镇痛对患者进行镇痛处理，减轻术后疼痛感，其次对其呼吸道进行管理，利用雾化吸入治疗或排痰机帮助其成功排痰，然后指导患者通过吹气球法或缩唇腹式呼吸法对其肺功能进行锻炼，使其肺功能更早恢复正常功能，并在患者术后病情稳定的情况下协助患者尽早下床活动，促进患者四肢恢复功能位，同时对患者进行高营养的饮食支持，饮食类型由流食-半流食-正常食物，循序渐进，使患者肠胃尽早正常蠕动，最后对患者加强术后病情监测及做好深静脉血栓和引流的护理工作，并控制好患者血糖，预防好一系列术后并发症的发生，同时给患者提供良好环境，保证患者的睡眠质量。

综上所述，将快速康复外科护理应用于ICU心脏术患者中，能明显降低ICU心脏术患者创伤后应激障碍，改善患者睡眠质量，提高患者满意度，从而使患者生活质量得到显著提高。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突