脑肿瘤病人术后误吸现状及其影响因素

李梦媛，石 倩，鲁军帅，田 丽，李好正，阎 玲*

1.天津医科大学肿瘤医院，天津 300070；2.天津中医药大学

误吸是指当病人进食或不进食时，有数量不一的食物或咽部、口腔物质如胃食管反流物、细菌、分泌物等进入声门以下气道[1]。误吸会影响病人呼吸功能，造成吸入性肺炎、呼吸循环衰竭等严重后果，病人甚至可能因窒息而死亡[2]。已有研究发现，意识障碍病人误吸发生率为70%[3]，神经外科重症监护室（ICU）病人误吸发生率为39.2%[4]，误吸导致的吸入性肺炎发生率为11%～45%，而吸入性肺炎致死率为20%～65%[2]。脑肿瘤切除术后病人常发生脑水肿、意识障碍、吞咽功能障碍等并发症，增加了病人术后发生误吸的危险性[5]。本研究通过开展病例对照研究，旨在收集脑肿瘤病人术后误吸相关危险因素资料，分析误吸危险因素，利用Logistic 回归模型初步构建脑肿瘤病人术后误吸预测模型，以期为护士提供更准确、便捷的误吸风险评估工具，降低脑肿瘤病人术后误吸发生率。

1 对象与方法

1.2 调查内容 使用研究者自主设计的神经系统肿瘤术后病人误吸风险筛查表[5]进行调查，结合文献检索结果确定资料收集内容。

1.2.1 基本资料 包括性别、年龄、肿瘤类型、肿瘤位置、术式、手术时间、吸烟史、误吸史。其中，临床病人误吸判断[5，7]需根据不同病人采取不同方法：①显性误吸为鼻饲病人在鼻饲过程中出现呛咳、憋喘、呼吸加快、口唇发绀的症状（排除因痰液阻塞等呼吸系统病情变化），或口腔、鼻腔中有鼻饲液残留物，或吸痰发现痰液中有鼻饲液残留物，鼻饲病人吸出呼吸道分泌物疑似肠内营养液时用血糖仪测定分泌物血糖值＞11.1 mmol/L；病人饮水后出现呛咳，伴血氧饱和度下降20%以上。②隐性误吸（金标准）为采用纤维内镜对洼田饮水试验评定结果大于4 级的病人进行吞咽功能检查（FEES），纤维镜下可见经染色的食物或水到达声门下[8]。

1.2.2 误吸相关危险因素 包括格拉斯哥评分（Glasgow Coma Scale，GCS）、洼田饮水试验评分、咽反射情况、自主咳嗽情况、进食方式、卧位、肌力等。①GCS 包括睁眼反应、语言反应和肢体运动3 个维度，总分3～15 分，15 分表示意识清醒；13 分或14 分表示轻度昏迷；9～12 分表示中度昏迷；3～8 分表示重度昏迷。②行洼田饮水试验时，嘱病人取端坐位饮水30 mL，观察其饮水情况，顺利1 次将水咽下为1 级，计1 分；分2次以上咽下、不呛咳为2 级，计2 分；1 次咽下，有呛咳为3 级，计3 分；分2 次以上咽下，有呛咳为4 级，计4分；频繁呛咳，不能全部咽下为5 级，计5 分。③咽反射判断标准为用压舌板轻触咽后壁，观察病人咽肌，发生咽肌收缩为咽反射存在，反之则咽反射消失。④自主咳嗽判断标准为观察病人的自主咳嗽情况，咳嗽声音清脆响亮为正常，咳嗽声音小而弱为减弱，病人不能进行自主咳嗽为消失。⑤肌力判断标准为无可测知的肌肉收缩为0 级；有轻微收缩，但不能引起关节活动为1级；在减重状态下能做关节全范围运动为2 级；能抵抗重力做全关节运动，但不能抵抗阻力为3 级；能抵抗重力及一定阻力做全关节范围活动为4 级；能抵抗重力及充分阻力做全关节范围活动为5 级。

1.3 资料收集方法 资料收集前由护士长和研究者对神经外科护士统一进行培训，讲解不同内容的评估方法，统一误吸评价指标，使护士熟练掌握误吸评估方法及资料收集要求；研究者和1 名神经外科护士分别对病人进行评估和资料收集，当意见不统一时征求第三方（护士长）意见，以保证数据的客观性和真实性；资料收集时间为病人术后1 d、术后3 d、术后5 d、术后7 d的08：00，之后每3 d 随访评估1 次病人是否发生误吸，直至病人出院。将出现误吸的8 例病人设为病例组，未出现误吸的90 例病人设为对照组。本研究已通过天津医科大学肿瘤医院伦理委员会批准，批准号为

bc2019088。

1.4 统计学分析 使用EpiData 建立数据库，实行双人数据录入。病例组采用病人发生误吸前的最后1 次评估结果、对照组采用综合结果最不佳的1 次评估结果，应用SPSS 21.0 进行单因素分析和回归分析。定量资料符合正态分布时，采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布时，采用中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，组间比较采用非参数检验（Kruskal-WallisH检验）；定性资料以频数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 精确概率法，具有统计学意义的变量进行二分类Logistic 多元逐步回归分析，使用LR 向前法筛选变量，确定误吸的影响因素。以P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病人误吸影响因素的单因素分析 本研究共纳入98 例脑肿瘤术后病人，年龄（55.01±11.97）岁，其中，2 例为颞叶肿瘤，2 例为蝶骨嵴肿瘤，2 例为桥小脑角肿瘤，1 例为岩斜区肿瘤，1 例为侧脑室肿瘤；脑肿瘤病人术后误吸发生率为8.16%（8 例）。两组病人误吸影响因素的单因素分析结果见表1。

表1 两组病人误吸影响因素的单因素分析

（续表）

表2 Logistic 多因素回归分析

3 讨论

3.1 脑肿瘤病人术后误吸现状 本研究通过4 个月的巢式病例对照研究发现，脑肿瘤病人术后误吸发生率为8.16%，与颅脑损伤鼻饲病人误吸发生率相近（8.80%～12.99%）[9]，略低于2018 年同期脑肿瘤病人术后误吸发生率（10.45%）[5]，大大低于神经外科ICU病人误吸发生率（15.98%～39.20%）[4，10-11]及脑卒中病人误吸发生率（39%～50%）[12-13]。提示脑肿瘤病人术后误吸发生率有所下降，相较于神经外科ICU 及脑卒

中病人，其发生率处于较低水平，原因一方面可能为本研究在前期研究基础上增加了对误吸的评估和预防，取得了一定成效[5]；另一方面可能与脑肿瘤病人术后发生吞咽障碍低于脑卒中和神经外科病人有关。

3.2 脑肿瘤病人术后误吸危险因素分析 本研究结果显示，误吸病人与未发生误吸的病人手术时间、GCS、洼田饮水试验评分、咽反射、自主咳嗽、进食方式、卧位和下肢肌力比较，差异均有统计学意义（P≤0.05），其中，手术时间和洼田饮水试验评分结果是脑肿瘤病人术后发生误吸的主要影响因素。原因可能为：手术时间、GCS、洼田饮水试验评分、咽反射、自主咳嗽、卧位和下肢肌力等因素造成的误吸存在一定协同作用，病例组病人多为肿瘤位置复杂、切除困难病人，其手术时间约5.5 h，增加了病人术后脑水肿、颅内感染和大脑神经功能损伤发生风险，容易导致病人出现意识状态不佳、肌力下降、咽反射和咳嗽反射消失等；同时由于术后脑室外引流及不同术式对体位有不同要求，护士无法单纯为预防误吸而调整病人体位，从而增加了病人误吸发生风险。因此，在进行二分类Logistic 多元逐步回归分析LR 向前法筛选变量时，以上因素被模型排除，仅剩预测效能较好的手术时间和洼田饮水试验评分2 个变量。

将本研究结果与已有研究结果进行比较，发现存在不同。①夏文兰等[14]研究显示，高龄是住院病人误吸的危险因素，病人年龄越大，误吸发生率越高，但本研究单因素分析结果显示，发生误吸病人的年龄与未发生误吸病人相比，差异无统计学意义（P＞0.05），原因可能为本研究纳入的病人年龄为（55.01±11.97）岁，其中，年龄＞70 岁的病人较少，不足以体现高龄对误吸的影响。②多项研究表明，肢体活动障碍可以作为预测脑血管意外病人发生误吸的独立危险因素[15-16]，但本研究单因素分析结果显示，不同上肢肌力病人误吸发生率差异无统计学意义（P＞0.05），不同下肢肌力病人误吸发生率差异有统计学意义（P＜0.05），二分类Logistic 多元逐步回归分析结果显示，肌力未纳入初步构建的脑肿瘤病人术后误吸预测模型，可能与脑肿瘤病人与脑血管意外病人不同，病人术后的肢体活动障碍多在术后7 d 随意识状态好转而恢复有关。3.3 对护理实践的建议 手术时间和洼田饮水试验评分是脑肿瘤病人发生误吸的主要影响因素，能够较好地预测误吸发生，医护工作者应关注手术时间较长的病人，将脑肿瘤病人术后吞咽功能评估常规化，注重误吸预防和管理，从而降低病人误吸发生率。其次，护士应该关注病人年龄、GCS、咽反射、自主咳嗽、进食方式、卧位和下肢肌力等变化情况，这些体征的恶化从一定程度上对误吸发生具有预测作用，应当提高警惕，做好误吸预防工作。

3.4 本研究的创新性和局限性 本研究首次使用巢式病例对照研究方法分析了脑肿瘤术后误吸影响因素，并构建了预测模型，丰富了神经系统肿瘤病人误吸研究内容，进一步为开展脑肿瘤病人误吸研究奠定了基础。同时，本研究也存在一定的局限性，即基于安全考虑，研究中4 例意识障碍病人（病例组、对照组各2例）未进行洼田饮水试验，因而存在数据缺失，数据分析结果可能存在一定偏差；其次，本研究的样本量是基于前期预试验结果确定，其实际研究结果显示，样本量数据组间分布不均衡，病例组样本量较少，还需进一步开展多中心、大样本研究以丰富研究结果，使误吸的预测模型更为精准。

4 小结

本研究采用巢式病例对照研究的方法，对98 例脑肿瘤术后病人的误吸相关危险因素进行评估和分析，发现脑肿瘤病人术后误吸影响因素有年龄、手术时间、GCS、洼田饮水试验评分、咽反射、自主咳嗽、进食方式、卧位和下肢肌力，其中主要影响因素为手术时间和洼田饮水试验评分，建议医护人员提高对以上误吸影响因素的关注，积极做好误吸预防管理，降低病人误吸发生率。