腹内压监测在肠内营养喂养不耐受中的应用研究进展

文玉欣，周 蓉

1.山西医科大学护理学院，山西 030000；2.山西医科大学第二医院

2017 欧洲危重病医学会（ESICM）重症病人早期肠内营养指南将早期肠内营养(EEN)定义为病人住院后48 h 内启动的肠内营养，无关乎其剂量与类型。已有研究表明，早期肠内营养可以降低危重症病人肠道不良反应，促进病人康复[1]。早期肠内营养越来越多的应用于临床，随之而来的是肠内营养喂养不耐受现象增多。腹内压(IAP)是指腹腔里的内在压力，体腔脏器体积增加、体液增多、呼吸机使用等均是导致腹内压增高的因素。胃肠道是对腹内压升高最为敏感的器官之一，腹内压水平可以在一定程度上反映病人胃肠道功能[2-4]，腹内压升高会使肠系膜血流灌注减少，压迫管壁薄的肠系膜静脉，从而使肠道静脉血流受阻，导致肠水肿，使肠道功能减退、胃肠排空延迟，而病人因肠内消化不良、胃肠道排空延迟等又会发生肠道水肿，进一步导致腹内压升高[5]。本文通过分析腹内压监测在早期肠内营养喂养不耐受中的应用现状，旨在为研究者探索新的、简便的肠内营养喂养不耐受监测方法提供参考。

1 腹内压监测方法

腹内压正常值为5～7 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），腹内压为＞7～＜12 mmHg 时，可能对腹腔脏器有影响，≥12 mmHg 提示腹内高压，腹内高压分为4级，12～15 mmHg 为Ⅰ级，16～20 mmHg 为Ⅱ级，21～25 mmHg 为Ⅲ级，＞25 mmHg 为Ⅳ级。腹内压监测按照监测方法可分为直接测量法和间接测量法，直接测量法即通过腹腔引流管或穿刺针连接传感器进行测压，测量结果准确；间接测量法即通过测量腹腔内脏器压力，间接反映腹腔内压力。临床常通过测定胃、上腔静脉、下腔静脉及膀胱压力估计腹内压[6]，尤其是膀胱内压作为腹内压监测的“金标准”被广泛应用，其具体步骤为嘱留置尿管的病人取平卧位，放松腹壁肌肉，排空膀胱后用止流夹夹闭尿管，消毒子母尿袋负压腔，通过负压腔缓慢（注入时间＞1 min）将25 mL 的0.9%氯化钠注射液（温度为37～40 ℃）注入尿管内，连接测压管，以病人髂嵴与腋中线交点为零点，在病人呼气末读取腹内压值。考虑膀胱充盈性，每隔1 min 测量1 次，重复测量2 次，取平均值[7]。临床操作中采用的腹内压监测频率有每4 h 测量1 次、每6 h 测量1 次、每8 h 测量1 次，其中每6 h 测量1 次最为多见。於双双[8]对神经外科肠内营养并发腹胀病人进行腹内压监测研究后建议，可将床头抬高30°，以降低颅内压、胃潴留、反流、误吸发生率。

腹内压监测按照压力读取途径可分为人工法和仪器法[6]，人工法即将尿管与带刻度的测压装置连接，由测量人员读出测量值；仪器法则是将尿管与监护仪压力传感器连接，在监护仪上读出数值。

2 腹内压监测影响因素

①膀胱内压监测中生理盐水注入速度和温度、个体特征和腹壁顺应性等因素容易影响膀胱压值测量的准确度[9]。②泌尿生殖系统因素会影响膀胱内压监测结果，如既往有神经性膀胱、膀胱挛缩、前列腺肥大、尿道狭窄等疾病。③病人烦躁、剧烈呛咳、呼吸困难、屏气等状态会不同程度影响膀胱内压监测结果。④病人格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）、急性生理学及慢性健康状况评分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）、性别、年龄、体质指数（body mass index，BMI)等生理状态及人口学特征会对腹内压监测造成影响。⑤有腹部手术史，造成术后腹膜粘连也会引起腹腔局限性高压[10]；病人疾病种类等可能影响腹内压。⑥机械通气及不同模式下的各类参数状况，如呼吸末正压通气、吸入氧浓度百分比、气道峰压以及肠内营养过程中营养液种类、渗透压、营养液开始输注时间、速度、量等治疗因素均会影响腹内压。以上因素中，呼吸末正压通气、APACHEⅡ、年龄、BMI、营养液开始输注的速度与腹内压呈正相关，GCS 与腹内压呈负相关，此外是否使用血管活性药物也影响腹内压[11-19]。

3 腹内压监测在肠内营养喂养不耐受中的应用

目前，临床使用的肠内营养喂养耐受监测方法主要有3 类：一是监测胃残余量，主要有放射性核素影像法、X 线检查法、核磁共振法、超声检查法以及通过鼻胃肠管用注射器抽取胃内容物等；二是腹内压动态监测；三是腹内压和胃残余量联合监测。监测胃残余量是使用注射器每4 h 抽吸1 次胃内容物，根据胃残余量调整肠内营养输注速度并给予相应干预，如给予助消化药物或胃肠减压。但对于胃残余量测定标准，一直以来有诸多争议，同时，用注射器抽取鼻胃管内容物测量胃残余量的方法受病人体位、鼻胃管管径、注射器种类影响，其也会导致肠内营养输注中断，延长肠内营养达标时间。2016 年美国重症医学会和肠外肠内营养学会(SCCM/ASPEN)指南[20]建议不再将胃残余量作为重症监护室病人肠内营养过程中的常规监测指标。而腹内压监测肠内营养耐受性可应用于多种疾病，且动态的腹内压监测可以调整肠内营养输注速度，指导肠内营养。如Bejarano 等[21]纳入72 例住院时间超过72 h 并计划接受肠内营养的病人，研究了腹内压、临床及实验室变量，发现腹内压值与肠内营养耐受性呈负相关，提出腹内压基线和APACHE Ⅱ评分可以预测肠内营养不耐受。杨天琪等[19]研究表明，重症胰腺炎病人采取低输注递增速率，可以降低腹内压，进而提高肠内营养耐受性。刘芳等[22]研究结果显示，腹内压监测应用于重症脑卒中病人可以保证肠内营养的安全性。赵丽丽等[23]研究证明，腹内压监测可以用于预防机械通气病人的肠内营养不耐受。杨宝华等[24]研究表明，胃潴留时平均腹内压为（17.4±0.4）mmHg，表明腹内压可以间接反映胃潴留情况。胡惠敏等[25-26]通过设置对照组（胃残余量监测）和试验组（腹内压联合胃残余量监测），证明腹内压联合胃残余量监测与单纯胃残余量监测相比，可以缩短肠内营养目标达成时间，降低肠内营养不良反应以及腹胀、呕吐发生率。