共享决策理论模式在衰弱病人管理中的应用进展

郭 蔚，刘艳丽，卢 霞，王沙沙，燕杏钰

山东中医药大学护理学院，山东 250355

伴随着人口预期寿命延长，老龄化程度进行性加深，截至2019 年末，我国60 岁及以上老年人达2.53 亿人，占比为18.1%[1]。随着年龄增长，大量老年人罹患多种增龄性疾病，出现残疾、失能，从而导致生活质量下降。在这一背景下，有学者提出“衰弱”概念。中华医学会老年医学分会发表的专家共识指出，衰弱是指老年人生理储备下降导致的机体易损性增加、抗应激能力减退的状态或综合征[2]。多项研究证实，老年人衰弱与跌倒、失能、残疾、认知功能下降、死亡等负面结果密切相关[3-4]。一项纳入29 个研究，包括64 306 例病人的系统评价显示，我国老年人群衰弱患病率较高，社区老年人群衰弱患病率为12.8%，衰弱患病率随年龄增长而上升，女性患病率高于男性[5]。老年人群衰弱高发病率已经引起人们普遍重视。多项研究证实，衰弱老年人术后并发症、死亡、再入院等事件发生率显著高于非衰弱老年人。因此，为老年衰弱病人制定治疗护理方案时需要医护人员审慎对待。受病人自身因素、医务人员个体因素、医疗资源等多方面因素影响，当前决策模式主要以家长模式和知情同意模式为主，忽略了老年衰弱病人参与决策的意愿及情感偏好，导致病人对治疗、护理方案满意度较差，身体机能恢复达不到预期状态[6]。随着生物-心理-社会医学模式发展，病人参与临床决策意愿逐渐增加，美国生命伦理委员会提倡共享决策（shared decision making，SDM）理念，明确指出在没有最佳选择的情况下，医护人员应充分考虑病人的情感偏好和价值观，医患双方就医疗决策达成一致意见[7]。综合多项调查发现，共享决策可提高病人的疾病知晓度，提高病人依从性和治疗满意度，提高决策质量，降低医疗成本[8-9]。目前，我国共享决策相关研究处于萌芽阶段，以引进国外研究成果和调查性研究为主[10-11]，国外学者将共享决策应用于老年衰弱病人管理中，并发展了成熟的理论框架。本研究就共享决策在老年衰弱病人管理中的应用进展进行综述，以期为促进共享决策在老年衰弱病人管理中的应用提供理论依据。

1 共享决策相关内容

1.1 共享决策的概念 共享决策又称医护患共同决策，是指医护人员和病人双方共同参与医疗决策，医护人员告知病人疾病诊断及治疗、护理方案详细信息，病人向医护人员阐明自己的情感偏好，医患双方共同对医疗过程中的诊疗、护理等方面的相关问题做出选择[12-13]。目前普遍认为，共享决策的基本要素应包括至少2 名参与人员、医护人员病人双方参与、医患双方信息交流互享、双方讨论治疗护理方案相关决策及病人情感偏好、双方就治疗护理方案达成一致决策[14]。

1.2 共享决策的相关理论模式 随着共享决策的应用范围扩大，各国学者提出了不同模式，以推动共享决策在医疗护理领域的实施。现有的共享决策理论模式主要包括渥太华决策支持框架（Ottawa decision support framework，ODSF）[15]、共 享 治 疗 决 策 模 式（shared treatment decision-making model）[16]、共享决策三步模式（shared decision making three-step model）[17]、跨专业共享决策模式（interprofessional share decisionmaking model，IP-SDM Model）[18]、共享决策辅导框架（framework for decision coach-mediated shared decision making）[19]、共享决策3 Circle 模式（the SDM 3 Circle model）[20]。其中，渥太华决策支持框架作为一种普适性决策支持模式已得到广泛应用[21]。

2 衰弱老年人参与共享决策的必要性

2.1 促进医患关系和谐 殷璐等[22]从医、患、家属三方视角出发，对5 年间三级甲等医院医疗纠纷发生现状及影响因素进行全面分析，发现医患双方沟通相关的医疗纠纷事件占25.91%，且主要围绕沟通告知疾病治疗护理、疾病并发症两方面。张琼文等[23]于2010 年对病人参与临床决策的现状进行横断面研究，发现93%的病人希望参与医疗决策过程。徐梦阳等[24]调查研究发现，受医德素养和工作职责影响，大部分临床医生倾向于选择医患共同决策。将当前最佳循证医学与病人情感偏好相结合的共享决策，能够促进医、患、家属之间的双向沟通，进而促进医患关系和谐。

2.2 保证病人健康利益最大化 由于生理储备下降，机体易损性增加，抗应激能力减退[1]，衰弱老年人对手术、用药等承受能力变差，更易发生不良事件，如术后并发症、死亡、再次入院等。何佳奇等[16]对865 例老年急性冠脉综合征病人的临床资料进行回顾性分析发现，衰弱组病人全因死亡、再住院、再发急性心肌梗死、大出血事件发生率均显著高于未衰弱组（P≤0.05）。李秋萍等[25]研究发现，衰弱老年人发生并发症的概率是非衰弱老年人的10.978 倍。曹亭等[26]研究发现，与非衰弱病人相比，衰弱前期病人术后住院时间平均延长1.428 d，术后不良结局发生率增加2.303 倍。Pyart等[27]对216 例70 岁以上病人进行回顾性分析发现，选择肾移植疗法和保守治疗的衰弱病人生存时间差异无统计学意义（P＞0.05），超过70%选择保守治疗的病人死亡时肾功能优于肾移植病人。

随着年龄增长，老年人肝、肾功能进行性衰退，对药物毒副作用耐受能力下降，同时老年人存在不按医嘱用药行为，更易出现一系列药物副反应，严重者可导致死亡。衰弱老年人往往合并多种慢性病，需要同时服用多种药物，有学者对湖州地区老年女性病人用药依从性及影响因素调查发现，服用5 种药物以上的衰弱病人用药依从性普遍较低[28]。王鹏等[29]研究发现，衰弱老年人普遍存在潜在不适当用药（PIM），增加了药物不良反应发生率。合并多种疾病的衰弱老年人除治疗相关决策外，还需面对营养补充、体育锻炼等行为改变决策，以上干预方案的制定需要专业人员同衰弱老年人充分交流，考虑病人的情感偏好和个人意愿。

赵庆庆[30]通过对12 例社区衰弱老年人生活体验进行访谈，发现衰弱老年人能够接受自身衰弱状态，并在日常生活管理、社会交往、情绪调整方面自主采取措施，期望通过以上措施提高晚年生活质量。任青卓[31]通过面对面半结构式访谈，发现卫生保健人员及时收集老年人的反馈信息能够持续改进干预方案内容，提高衰弱干预质量。

以上证据提示医护人员在制定治疗、护理方案前对老年病人进行综合评估，告知病人及家属治疗方案的风险与益处，充分考虑病人情感偏好，了解病人治疗、护理目标，双方对治疗方案达成一致意见，有利于提高病人治疗依从性，改善衰弱老年人健康结局，保证病人健康利益最大化。

3 衰弱老年人的共享决策理论模式

衰弱病人往往伴随多种躯体疾病，如糖尿病、心血管疾病、认知障碍等，合并衰弱的病人术后死亡率及并发症发生率远高于非衰弱病人，其临床治疗与护理更为复杂[32-33]。目前，临床较为常用的共享决策理论模式主要针对单一疾病，如心血管疾病、肿瘤等，无法适用于合并多种疾病的衰弱老年人，针对衰弱病人的共享决策模式主要为老年衰弱共病病人动态共享决策模式（dynamic model for SDM in older patients with multiple morbidities）[34]、跨专业共享决策模式。

3.1 老年衰弱共病病人动态共享决策模式

3.1.1 理论基础 老年衰弱共病病人动态共享决策模式以Elwyn 提出的共享决策三步模式为理论基础[28]，该理论模式将共享决策过程分为3 次讨论，第1次为团队谈话(team talk)，邀请病人参与决策；第2 次为治疗方案谈话(option talk)，目的是比较不同治疗选项的利弊；第3 次为决策谈话(decision talk)，目的是明确病人的情感偏好，并做出共同决策。共享决策三步模式有助于病人参与共享决策，但在临床情景中主要应用于乳腺癌、原发性肝癌等单一疾病病人[35]，不适用于合并多种疾病的衰弱病人。在此基础上，有学者提出了6 阶段的老年衰弱共病病人动态共享决策模式。3.1.2 理论内容 6 阶段的老年衰弱共病病人动态共享决策模式共分为6 个步骤/阶段，分别是准备（preparation）、目标谈话（goal talk）、选择谈话（choicetalk）、选 项 谈 话（option-talk）、决 策 谈 话（decisiontalk）、评价谈话（evaluation-talk）[19]。该理论模式是一个动态进展的模式，医护人员和病人之间要通过多次对话做出符合病人价值观和偏好的决策。①准备：这是医患共同决策的起始步骤。首先需了解病人以往参与决策的经历；其次对病人进行老年综合评估，对其健康状态获得整体把握。②目标谈话：该阶段主要包括3 个目的，分别是与病人建立联系、确定共享决策参与者、确定病人的价值观和护理目标。在该阶段医务人员可以通过以下方法达到目的，即评估病人的决策能力、鼓励引导病人说出个人情感偏好和护理目标、将病人情感偏好与护理目标相结合。③选择谈话：该阶段专业人员需总结上一步骤谈话内容；向病人或代理决策者解释治疗方案的可能性，并提供选择，邀请病人(或代理决策者)制定他们的治疗和护理目标；确认病人或代理人理解谈话内容并做出总结。④选项谈话：该阶段需根据病人情感偏好和照护目标列出个性化治疗和护理方案；讨论每种方案的风险、益处和副作用，了解病人愿意接受的风险和副作用。在这一过程中可以使用决策辅助工具帮助病人进行选择。⑤决策谈话：该阶段需询问病人(或代理决策者)是否准备好做出决策，如果无法做出决策，回到上述步骤。在决策过程中，医务人员要始终关注病人偏好。⑥评价谈话：该阶段是对决策过程进行评价。这一过程中需了解参与决策的人员是否满意决策，若有一方对决策不满意，重复上述步骤，直至做出双方满意的决策；若双方满意决策，确定治疗和护理方案。

3.1.3 特点及应用 6 阶段的老年衰弱共病病人动态共享决策模式是第1 个针对合并多种慢性病的老年衰弱病人的共享决策理论模式，与其他理论模式不同，该理论模式以准备阶段开始，以对决策过程的评价为结束，共享决策贯穿于与治疗及护理相关的每个阶段。该理论模式可以促进病人和专业人员进行持续对话，并指导专业人员采取以病人为中心的方法，有利于提高老年护理质量。Pel-Littel 等[36]以老年衰弱共病病人动态共享决策为理论基础制定了老年科医师培训指南和病人决策辅导工具，接受培训的老年科医师认为，在这一过程中学会了同衰弱病人有效沟通的策略并充分了解了该理论模式内容，同时64%的老年衰弱病人或照顾者认为决策辅助工具简洁、清晰、内容丰富，可以有效帮助决策制定。Pel-Littel 等[37]在该理论模式基础上，对5 条目的病人参与决策程度观察量表(Observer OPTION-5)进行了改进，增加了目标谈话和评价2 个条目，调查结果显示，老年衰弱病人对目标谈话的参与程度最高，在评价谈话阶段三方参与程度最低。

3.2 跨专业共享决策模式

3.2.1 理论内容 跨专业共享决策模式是由不同医疗卫生专业人员组成跨专业决策团队，结合最新的循证医学证据，考虑病人情感偏好，与病人做出共享决策的过程[29]。该理论模式由Légaré 等领导的跨专业、跨学科和国际化团队提出。Légaré 指出该理论模式自上而下共包括3 个层次，即微观层次、中观层次和宏观层次。①微观层次主要指个体，Légaré 认为在该层次实现共享决策需要经历6 个步骤，分别是提出病人存在的健康问题、跨专业团队与病人进行信息交换、确定病人治疗护理目标、治疗护理方案可行性分析、做出最终决策、实施决策并改善健康问题。该理论模式中与病人共同参与共享决策的人员包括首诊人员（如家庭医生或执业护士）、决策教练（专业人员）、家庭成员及医疗保健人员。②中观层次主要指跨专业团队组成及其任务。团队成员包括执业医师、执业护士、营养师、物理治疗师、药剂师等专业人员，其通过担任首诊人员、决策教练、医疗保健人员的角色影响共同决策过程。③宏观层次主要指国家政府政策法规、特定的专业组织及制度等因素。跨专业共享决策模式适用于初级卫生保健领域，多学科专业人员共同合作，能够提高团队决策能力，从而真正推动“以病人为中心”的护理发展。

3.2.2 特点及应用 跨专业共享决策模式要求不同学科的专业人员共同合作，提高决策质量，促进以病人为中心的护理。Stacey 等[38]指出跨专业共享决策模式能够明确划分跨专业决策参与者的任务（病人、家属、决策教练和卫生保健专业人员），当病人参与共享决策时，能够改善病人健康结局，并且降低经济负担。Légaré 等[21]通过访谈参与共享决策的病人、医务人员及卫生保健系统人员，证实跨专业共享决策模式能够很好地应用于初级卫生保健机构，该理论模式做到了“以病人为中心”，充分考虑了病人的价值和情感偏好，促进了各阶段参与决策个体之间的沟通。随着身体机能退化，衰弱老年人需要专业人员照护，Légaré 等[39]认为应该完善理论模式以帮助衰弱老年人及其家属对照护地点做出决策。

4 建议

4.1 识别并克服阻碍因素，推进共享决策实施 共享决策模式是以病人为中心，基于当前最佳的循证医学证据，考虑病人的价值观和情感偏好，制定出最适合病人的个体化治疗护理方案的决策模式[28]。这种医疗决策模式使医护人员、病人和照顾者形成双向沟通，能够提高病人治疗护理满意度并改善病人预后，但具体实施面临障碍。提示要在现阶段的医护培养方案中加强医学生人文素质培养，开设相关课程重点培训医患沟通技巧；在临床工作中，利用多种途径宣传疾病相关知识，提高老年病人健康素养，促进共享决策的实施，达到改善衰弱病人健康状况的目的。

4.2 理性借鉴国外理论成果，开展本土化共享决策研究 随着循证医学的不断发展和病人参与共同决策的意愿增加，共享决策模式将成为未来临床决策的主流。国外共享决策相关理论研究较为成熟，且已被应用于大部分临床学科。我国共享决策的研究处于萌芽阶段，决策主体主要为医护人员和病人，决策类型主要为手术方式、治疗方案的选择等，学者们对于共享决策的认知还处于起步阶段，今后应结合我国实际情况，在批判借鉴国外理论成果的基础上，发展适合我国的共享决策概念、理论体系、决策辅助工具等。此外，为推进我国共享决策的应用，我国部分学者引进了国外成熟量表，如卞薇等[40]汉化、翻译了医患共同决策多焦点量表，量表三部分Cronbach′s α 系数分别为0.814，0.857和0.858，重测信度为0.914，0.892 和0.884，信效度良好，有利于进行医患共同决策过程的评估。牟玮等[41]对患者决策辅助工具国际标准4.0 版进行引进与评估，推动了我国共享决策和病人决策辅助工具的研究。

4.3 充分利用基层卫生机构优势，提高社区老年护理质量 共享决策被称为以病人为中心健康照护的顶峰[42]，跨专业共享决策模式可以充分发挥基层卫生机构优势，组建跨专业团队，利用家庭医生签约、入户随访、健康体检等宣传衰弱相关知识，结合衰弱老年人个人情感偏好，制定个体化衰弱干预方案，如运动和饮食指导，提高衰弱老年人健康行为依从性，从而达到延缓衰弱发生、发展的目的。