痰湿与心血管疾病各危险因素相关性的探讨

郭凯 姜钧文

摘要：探讨痰湿与心血管疾病各危险因素的相关性。通过分析历代各医家对痰湿的观点和现代学者对痰湿的研究，分析痰湿在各危险因素生成和发展中的作用，从而为从痰湿防治心血管疾病提供理论依据和研究方向。

关键词：痰湿;心血管疾病;危险因素

中图分类号：R543   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2021）07-0015-04

心血管疾病是包括高血压、冠心病以及心衰等在内的一类疾病，由于目前人们不健康的生活方式和不友好的环境因素，其患病率逐年递增，目前，心血管疾病已经成为全世界人群死亡的首要原因，其死亡例数占全球总死亡率的32%，严重危害着人们的健康。心血管疾病的产生和发展是由遗传决定的内部因素和环境等外部因素综合作用的结果，这些危险因素分为主要危险因素，潜在危险因素和社会经济心理因素。其中，主要危险因素有：年龄、性别、家族史、高血压、吸烟、高胆固醇、高低密度脂蛋白、低高密度脂蛋白及糖尿病;潜在危险因素有：肥胖或超重、高甘油三酯血症、血清Lp9（a）升高、凝血因子升高、慢性炎症（hs-CRP升高）、血浆同型半胱氨酸升高及睡眠呼吸障碍、胰岛素抵抗、糖代谢异常。对此类危险因素进行综合干预，可以有效的降低心血管疾病的患病率和死亡率。本文旨在通过探讨痰湿与心血管疾病各危险因素之间的关系，为心血管疾病的防治理念和遣方用药提供理论依据。

1 中医学对痰湿的认识

痰湿是由于人体津液代谢输布失常而停聚所形成的病理性产物，清者为湿，浊者为痰，同时，其作为新的始动因素又引发机体各器官，各部位发病。关于痰邪致病，《景岳全书·杂证谟·痰饮》有曰：“无处不到而化为痰者，凡五脏之伤，皆能致之。”《杂病源流犀烛》亦曰：“痰之为物，流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有”;关于湿邪致病，朱丹溪认为“六气之中，湿热为病，十居八九”，清代叶天士亦提到“吾吴湿邪害人最广”。可知，痰湿致病广泛。同时，痰湿也是形成心血管疾病各危险因素的重要原因。

2 痰湿与心血管各危险因素的相关性

2.1 痰濕与血脂异常 血脂异常又称为高脂血症，其中胆固醇（TC），甘油三酯（TG）和低密度脂蛋白（LDL-C）水平与心血管疾病患病风险及其危险程度成正比，高密度脂蛋白（HDL-C）水平则与其成反比。血脂属中医的“膏脂”范畴，而血脂异常则对应中医的“膏浊”范畴。《灵枢·五癃津液别》有曰：“五谷之津液和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓，而下流于阴股”。可知，膏脂是人体的营养物质之一，其形成来源于水谷之津液[1]。但是，由于外感和内伤等因素，膏脂生成过多而郁积于血脉，即为膏浊。

中医认为，痰湿二邪皆是由于机体津液代谢输布失常而停滞结聚所形成的病理产物，二者共同构成血脂异常的浊毒。正如《景岳全书·痰饮》所说：“痰涎皆本气血，若化失其正，则脏腑病、津液败而血气即成痰涎”。《王氏医存·肥人多痰》亦提到：“津液为脂膏，病则酿湿作痰”。苏庆民等[2]将痰湿型体质患者的血脂水平与其他型体质患者作比较，研究发现疾湿型体质的TC、TG、VLDL-C水平显著高于非疾湿型体质患者，而对于HDL-C水平而言，痰湿型体质则远远低于其他型体质。由此说明，中医痰湿与机体脂质代谢水平有极大关联。

2.2 痰湿与高血压 高血压是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合症，常见临床变现有头晕、头痛、颈项板紧、心悸等，甚至部分患者并无明显的自我不适感觉。其作为心血管疾病的主要危险因素，危害程度极大。根据历代医家和现代学者的研究，可将其归属于中医学中的“眩晕”“头痛”范畴。对于高血压的发病机制和治疗方法的认识，现代多数学者从“诸风掉眩，皆属于肝”或“肝风内动”观点出发，强调平肝阳熄内风的治疗方法。但是，高血压作为多因素导致的终身疾病且在各类降压药干预的作用下，其病机和病程发展不会一成不变[3]。其中，痰湿在这一过程中，扮演了关键的角色。

关于痰湿和眩晕，中医学认为，饮食不节，恣食肥甘厚味，阻碍脾胃运化，从而聚湿生痰，或正气亏虚，运化无力，化生痰湿，痰阻中焦，清阳不升，浊阴不降，发为眩晕。张仲景早在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》一章中就提出重视痰湿与眩晕之间的关系，主张从痰湿来诊治眩晕，开创“因痰致眩”理论及其治疗的先河，如“肺中冷，必眩，多涎唾”，“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”等。朱丹溪则在《丹溪心法·头眩》中明确提出“无痰则不作眩”。关于头痛和痰湿，明代徐春甫在《古今医统大全·头痛大法分内外之因》中提到：“头痛自内而致者，气血痰饮，五脏气郁之病，东垣论气虚、血虚、痰厥头痛之类是也。”认为头痛的发生与痰湿有关。卢双双等[4]通过对944例高血压患者进行中医体质证型分类调查，发现痰湿壅盛型体质人数占比在所有体质中所占比重最高。可见高血压的发生与痰湿因素息息相关。

另外，痰湿对血压的影响具有多面性。除了易引起血压升高以外，还与脉压差的大小和血压变异性有关，这些都增加了心血管疾病的患病风险。李国林等[5]在应用西药治疗痰湿型高血压患者的基础上，加用了有化痰祛湿效果的半夏白术天麻汤，结果发现：无论是二十四小时收缩压或舒张压变异性，还是日内或夜间血压变异性，其效果都有显著的改善。从侧面说明了痰湿是加大血压变异性的重要因素。孙永芳等[6]通过研究高血压患者脉压与中医体质的相关度，发现痰湿质人群较其他体质人群脉压差值更大。说明了脉压和痰湿的相关性。

2.3 痰湿与糖尿病 糖尿病归属于中医学中的“脾瘅”、“消渴”范畴。历代医家及现代学者对消渴病的认识和治疗多根植于首见在《太平圣惠方》的“三消”理论，但是，消渴病是一个具有多病因和复杂病机的慢性多系统疾病。对于消渴病的认识和治疗不应拘泥于“三消”理论和“阴虚燥热”。关于痰湿与消渴相关性的认识，最早可以追朔到《内经·素问·奇病论篇》，其曰：“此五气之溢也，名曰脾瘅，夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也，此人必数甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。指出过食肥甘厚味之品伤及脾胃运化功能，滋生痰湿发为消渴[7]。另外，张景岳在《景岳全书》中有言：“消渴病，其为病之肇端，皆膏粱肺甘之变，酒色劳伤之过，皆富贵人病之而贫贱者少有也”。指出消渴病多发生在肥贵人和形体肥胖之人中，而“肥人多痰湿”。到了清代则主张从痰湿论治消渴，如《医醇謄义》将化痰祛湿之法应用于在上消和中消之中[8]。

痰湿之于糖尿病的致病机制，程汉桥[9]根据历代医家的观点和现代研究做了如下总结：一则，痰湿的形成来源于津液，其形成之初便对人体津液形成了一定程度的耗伤，从而为消渴病的形成打下了基础;再则，痰湿日久，郁而化火，火热煎灼加重津液的耗伤;最后，痰湿日久闭阻经络，使津液无法按照正常路径输布，从而肌体失去津液濡养而为消渴。

此外，痰湿与糖尿病前期的糖调节受损状态也有密不可分的关系。庞国明等[10]通过研究糖调节受损者的体质分布类型及其与胰岛功能的关系，发现尽管痰湿质的胰岛素分泌功能较非痰湿质无明显减低，但胰岛素抵抗较其他体质更加明显。师林等[11]认为如《医学衷中参西录》所言：“脺（即胰腺）为脾之副脏”，胰腺和中医的“脾”在解剖结构和功能上有密不可分的关系，而脾虚痰湿则是导致胰岛素抵抗的重要原因。孟翔鹤[12]则基于痰湿质和糖尿病前期在治病因素，病机转归和生化基础方面的联系，指明痰湿质与糖尿病前期的相关性，从而提出从痰湿质入手，实现糖尿病的“未病先防”。

2.4 痰湿与高同型半胱氨酸血症 同型半胱氨酸（HCY）是一种含硫氨基酸，是蛋氨酸代谢过程的中间产物。Hcy在体内过度蓄积导致高同型半胱氨酸血症（HHcy）的形成。HHcy本身没有特异的症状和体征，但是其与冠心病，脑卒中有重大的联系，是心脑血管疾病的独立预测因子。关于HHcy，中医对其并没有专门的描述，但是根据其证候，则可知其在历代文献中早有记载，多散在于“心痛”，“真心痛”，“中风”，“眩晕”等病证门类中[13]。中医认为痰湿是HHcy形成的重要因素。毕兵等[14]通过对514例高同型半胱氨酸血症患者进行中医体质分布研究，发现，痰湿质，血瘀质，湿热质，阴虚质是HHcy的主要体质，其中，痰湿质所占比例最大。

在一定程度上，HHcy可看作是病理性痰湿的形成聚集。

从宏观上看，痰湿和HHcy有相似的致病过程和并发症：Hcy在人体内过度蓄积从而造成HHcy，HHcy作为有形之邪，其致病机制类似于痰湿停滞于身体各处：如果痰湿流注于经脉，导致心脉痹阻则出现胸痛、心悸等;流注于脑络，经脉不通则出现头痛，阻滞气血运行则出现眩晕。痰湿引起胸痹、眩晕和中风的观点与现代医学认为HHcy引起冠心病、脑卒中的观点极其吻合。

从微观上看，HHcy和痰湿有共同的致病机制：（1）在氧化应激方面，HHcy通过氧化作用损伤血管内皮细胞，从而促进血小板的黏附和聚集，同时血管平滑肌由于刺激发生增生，血管功能出现异常，增加了血栓的形成。[15];而抗氧化能力减弱是痰湿体质形成的基础，同时自由基造成的氧化损伤也可能是痰湿体质致病多样性的内在机制[16]。（2）在血脂代谢方面，HHcy影响血脂代谢，二者呈正相关性[15，17];同时，血脂异常归属于中医痰浊范畴，痰湿是形成血脂异常的主要致病因素。（3）在胰岛素抵抗方面，HHcy可通过在脂肪组织中诱发内质网应激从而促进胰岛素抵抗[18];而痰湿质的患者胰岛素抵抗较其他中医体质明显。总之，HHcy和痰湿对血液生化学，血液流变学和自由基方面的影响相似。

2.5 痰湿和肥胖 肥胖是指一定程度的明显超重与脂肪层过厚，是体内脂肪积聚过多而导致的一种状态。正如清代汪宏所言：“富贵者，身体柔脆，肌肤肥白，缘处深闺广厦之间，此居养不齐，作息无度者，易致脂肥停积而成肥人”，指出“肥人多脂”，而脂膏与痰湿的关系，可依《王氏医存·肥人多痰》中论述：“津液为脂膏，病则酿湿作痰”，脂质的病理性堆积形同于痰湿的积聚，由此可知，肥胖的形成与痰湿息息相关。中医对肥胖的记载，最早可见于《灵枢·卫气失常》：“黄帝曰：何以度知其肥瘦？伯高曰：人有脂，有膏，有肉。黄帝曰：别此奈何？伯高曰：腘肉坚，皮满者，肥。腘肉不坚，皮缓者，膏。皮肉不相离者，肉。”言明肥胖的形成与脂膏过度堆积有关。元代朱丹溪在《丹溪治法心要》亦提到“肥白人多痰湿”，明确指出痰湿是肥胖形成的主要病因。

尽管各学者对肥胖的病因和病机形成了多种认识，如：饮食不洁伤脾、脾胃虚弱、阳虚失化、情志失常，感受外邪和内生痰湿等，但是痰湿始终是这些因素引起肥胖的中间环节和重要环节[19]。如叶天士所言“凡论病，先论体质……所谓肥人之病，虑虚其阳”，“夫肌肤柔白属气虚，外似丰溢，里真大怯，盖阳虚之体，惟多痰多湿”，认为痰湿是连接阳虚和肥胖的中间环节;宋朝杨仁斋则认为气虚引起肥胖的过程离不开痰湿的形成，其观念可见于其著作《仁斋直指方·水湿分治论》所述：“肥人气虚生寒，寒生痰，湿生痰……故肥人多寒湿”。

2.6 痰湿与睡眠呼吸暂停低通气综合征 睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）主要表现为睡觉时打鼾伴有低通气甚至呼吸暂停，轻则影响睡眠，重则引发心脑肾等一系列并发症，是心血管疾病的重要危险因素。其在中医学中属“鼾症”、“鼾眠”的范畴。关于鼾症的发生，张景岳在《景岳全书》中这样描写：“脾胃虚弱，中气不足，运化水湿失司，痰湿内生，循足太阴脾经，痰湿搏击于喉间，发为此病……痰如拽锯”，认为鼾症是脾虚生痰，上阻咽喉所致。清代李用粹也在《证治汇补·卷之二·痰症》说：“升于肺，则塞窍鼾睡，喘息有声，名曰中痰”。这些观点均锲合于王琦教授[20]所提的“痰湿体质是SAHS的发病土壤”的观点，即：“各种原因导致痰湿壅盛，上阻于气道致肺气不利而发为呼吸困难”。陆军[21]在常规西医基础上加用二陈汤和苍术，厚朴，石菖蒲等中药祛湿化痰来治疗SAHS，取得了显著疗效。从侧面论证了痰湿在SAHS发病中的重要性。

3 小结

心血管疾病的发生不是一簇而就的，其有一个发展的过程，各危险因素的存在会增加心血管疾病的患病几率。通过对古代文献和现代学者研究的分析，发现痰湿与心血管众多危险因素的存在和发展有着较大的相关性。但是，不足之处在于目前仍然缺少准确的量化指标和相应的症状表现评分去评估痰湿严重程度对心血管各危险因素程度变化的影响。在心血管疾病的防治中，基于痰湿与各危险因素的关系，可以从中医痰湿角度出发，实现心血管疾病的“未病先防，既病防变”。同时，疾病的发展是一个动态变化的过程，其病机也发生相应的变化，在防治过程中既要重視痰湿的影响，也不能过分强调痰湿而忽略了其他病邪的作用，从而对疾病的防治起到负面的作用。

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（收稿日期：2021-03-20）

第一作者简介：郭凯（1995-），男，硕士研究生，研究方向：中西医结合防治心血管疾病。

通信作者：姜钧文，E-mail：386976648@qq.com