不同剂量右美托咪定用于罗哌卡因复合利多卡因臂丛神经阻滞的效果观察

罗铁山，黄建成，赵 涛，雷 毅，彭 铖，胡 芸，王晓军

(新疆军区总医院麻醉科,乌鲁木齐 830000)

神经阻滞技术，是实施四肢短小手术的理想麻醉方法，既安全有效，术中管理简单，又节省费用，特别是对合并心肺疾病的高龄患者，能减少呼吸、循环的干扰，减少术后并发症[1]。所以，神经阻滞技术是适合患者手术的最佳麻醉选择。然而，神经阻滞技术尽管优势明显，仍存在缺陷：一是持续时间短，存在复合全身麻醉的风险；二是最新研究表明，神经阻滞可增加术后疼痛的反弹[2]。三是用于神经阻滞技术中的 局部麻醉药物不能提供镇静的作用。因此，如何解决神经阻滞技术以上3个问题，成为目前所关注的焦点。

右美托咪啶具有中枢抗交感作用，在保持抗焦虑和镇痛的同时，能保持患者的自然睡眠，是一种理想的神经阻滞辅助药。以往的研究发现，右美托咪定添加于 局部麻醉药中，能增快麻醉起效时间，延长阻滞持续时间[3-4]。但目前尽管研究较多，却对于确定延长阻滞时间与不良反应之间平衡的最佳剂量仍众说纷纭[5-6]。故本研究拟评价不同剂量右美托咪定用于罗哌卡因复合利多卡因臂丛神经阻滞的效果，旨在探讨右美托咪定添加于臂丛阻滞的最佳剂量，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院医学伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。择期手前臂手术患者100例，ASA分级为Ⅰ或Ⅱ级，性别不限，年龄18～60岁，体重50～70 kg，排除长期使用大剂量镇静、镇痛药物者，周围神经病变者、有精神病史无法配合以及有神经阻滞麻醉禁忌者，有严重心、肺疾病，窦性心动过缓者，剔除手术时间小于1.5 h者，术中应用镇静药物干预者。采用随机数字表法，将其分为5组(n=20)：罗哌卡因复合利多卡因组(RL组)、不同剂量右美托咪定用于罗哌卡因复合利多卡因组(RLD1～4组)。

1.2 麻醉方法

患者入室后常规监测心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)和无创血压(NIBP)，开放外周静脉通路，首先进行肌间沟臂丛神经阻滞。患者取仰卧位，头偏向对侧，Winnie法定位前、中斜角肌间隙，以前、中斜角肌间隙略偏中斜角肌前缘处为穿刺点。将神经刺激仪(德国贝朗公司Stimuplex HNSⅡ)的正极通过一次性心电图电极片与患侧上肢相连，与绝缘针连接负极，当针刺入皮肤后，启动神经刺激仪，开始以1 Hz频率、1.0 mA电流强度进行神经刺激，调整针的位置直至上肢的正中神经或桡神经支配区域出现明显肌颤动后，减少电流强度，使其在0.3～0.4 mA仍存在肌肉收缩后，视为定位正确，回抽无血后通过与绝缘针相连的延长管注入 局部麻醉药20 mL。5 min后再行腋路臂丛神经阻滞，用神经刺激针在腋动脉搏动最明显处上方进针，方法同上，调整针的位置至上肢正中神经或尺神经支配区域出现明显的肌颤动，回抽无血后注入 局部麻醉药20 mL。RL组注射的麻醉药物为0.25%罗哌卡因+0.5%利多卡因(批号：20100103，瑞典AstraZeneca AB公司)；RLD1～4组麻醉药物为含右美托咪定(批号：10061434，江苏恒瑞医药股份有限公司)0.5 μg/kg (RLD1组)、0.75 μg/kg (RLD2组)、1.0 μg/kg (RLD3组)、1.5 μg/kg (RLD4组)的0.25%罗哌卡因+0.5%利多卡因。本研究所用药物由专人配制，所有麻醉操作均由资深麻醉医师完成。

1.3 观察指标及麻醉处理

1.3.1一般生命体征监测及处理

记录患者在麻醉穿刺前(T0)、麻醉完成后10 min(T1)、手术开始时(T2)、麻醉完成后1 h(T3)和手术结束时(T4)的心率(HR)、平均动脉压(MAP)和血氧饱和度(SpO2)，以麻醉穿刺前所测3次HR、MAP及SpO2值的平均值作为基础值。麻醉期间若出现高血压(MAP>120%基础值或MAP>100 mm Hg)、心动过速(HR>90次/分或HR>120%基础值)、或低血压(MAP<80%基础值或MAP<60 mm Hg) 、心动过缓(HR<45次/min)。高血压予尼卡地平0.3 mg静脉注射，心动过速予艾司洛尔20.0 mg静脉注射，低血压首先加快输液速度，同时可静脉注射麻黄碱6.0 mg，心动过缓静脉注射阿托品0.5 mg。以上必要时可重复。

1.3.2脑电双频指数(BIS)值监测及Ramsay评分

于T0～4时记录BIS值、Ramsay镇静评分。BIS值评分标准：≤40分(抑制)、41～60分(中重度镇静)、61～80分(轻中度镇静)、80～100分(清醒)。Ramsay评分标准：患者焦虑、躁动不安(1分)；患者配合，有定向力、安静(2分)；患者对指令有反应(3分)；嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷(4分)；嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝(5分)；嗜睡，无任何反应(6分)。BIS值≤60或Ramsay评分≥5分时，评为过度镇静并记录过度镇静的发生情况。

1.3.3VAS评分及处理

注药完毕后采用针刺法每隔1 min测定桡神经(虎口)、尺神经(小鱼际)、正中神经(大鱼际)支配区的痛觉缺失情况，记录针刺时的VAS评分(0分无痛，10分无法忍受的剧痛)，记录痛觉阻滞起效的时间(注药结束到VAS评分≤3分)、痛觉阻滞持续的时间(注药结束到痛觉恢复至VAS评分>3分)。术中若患者主诉疼痛给予芬太尼0.05 mg静脉注射，可重复注射，记录剂量，如果疼痛难忍则改为全身麻醉。

1.3.4Bromage运动分级评分

运动阻滞程度采用改良Bromage运动分级法评估，于注药完毕测定肘关节的运动，每隔1 min测量1次(无麻痹为0级；1级不能屈肘关节；2级不能抬上肢；3级不能屈指关节)。记录运动神经阻滞起效时间(注药结束到出现2级的时间)、运动阻滞持续时间(注药结束到恢复至0级的时间)。

1.3.5记录不良反应的发生情况

记录术中患者高血压、低血压、心动过速和心动过缓的发生情况；艾司洛尔、阿托品、尼卡地平和麻黄碱使用情况，过度镇静、呼吸抑制、寒战、呕心呕吐的发生次数，气胸、膈神经麻痹、霍纳综合征、喉返神经阻滞、 局部麻醉药中毒等不良反应的发生情况。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 一般资料

5组患者性别构成比、年龄、体重、美国麻醉医师协会(ASA)分级和手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 各组患者一般资料各指标的比较(n=20)

2.2 生命体征变化

与RL组比较，RLD1～2组T1～4时点所测MAP和HR值差异无统计学意义(P>0.05)。与RL组、RLD1～2组比较，RLD3～4组T1～3时间点测量的MAP与 HR值降低(P<0.05)。与T0时点比较，RLD3～4组于T1～3时点所测MAP和HR值降低，差异有统计学意义(P<0.05)。各组患者SpO2比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 各组患者生命体征变化的比较

2.3 镇静程度比较

与RL组比较，在T1～2，RLD1～2组镇静程度BIS评分减少、Ramsay评分增加；在T1～3，RLD3～4组镇静程度BIS评分减少、Ramsay评分增加(P<0.05)。与RLD1～2组比较，RLD3～4组在T1～3，镇静程度BIS评分减少、Ramsay评分增加(P<0.05)；与RLD3组比较，在T2～3，RLD4镇静程度BIS评分减少、Ramsay评分增加(P<0.05)。RLD1～2组间上述指标差异无统计学意义(P>0.05)。与T0比较，在T1～2，RLD1～2组镇静程度BIS评分减少、Ramsay评分增加；在T1～3，RLD3～4组镇静程度BIS评分减少、Ramsay评分增加(P<0.05)，见表3。

表3 各组患者BIS值、Ramsay评分的比较

2.4 麻醉效果比较

与RL组比较，RLD1～4组运动神经阻滞和镇痛起效时间、运动持续时间差异无统计学意义(P>0.05)，镇痛持续时间延长(P<0.05)。与RLD1组和RLD2组比较，RLD3～4组镇痛持续时间延长(P<0.5)。RLD1～2组间上述指标差异无统计学意义(P>0.05)。RLD3～4组间上述指标差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 各组患者臂丛神经阻滞效果的比较

2.5 不良反应

各组未出现呼吸抑制、寒战、恶心呕吐、气胸和局部麻醉药中毒等不良反应的发生，RL组1例出现MAP>基础值120%和HR>基础值120%，RLD3组出现2例，RLD4组出现4例术中心率低于45次/min，RLD4组出现3例术中MAP<60 mm Hg，经处理后恢复正常，RLD4组出现3例过度镇静，但SpO2≥90%，经吸氧处理SpO2达99%。RLD1组中1例患者主诉疼痛，静脉追加芬太尼共0.1 mg镇痛处理后顺利完成手术，RL组与RLD2组中各1例因麻醉效果欠佳改全身麻醉。

3 讨 论

本研究采用罗哌卡因复合利多卡因实施麻醉，一是罗哌卡因是一种长效酰胺类局部麻醉药，麻醉作用时间长，但起效慢；而利多卡因起效快、作用时间短；将利多卡因复合罗哌卡因应用，可起到起效快，又能延长作用时间的麻醉效果；二是观察对象实施手、前臂手术，需上止血带，为达到麻醉效果佳，需采用腋路加肌间沟的臂丛神经阻滞，所需局部麻醉药物剂量和容量大，配比不同的麻醉药物可以减少单独应用所需剂量大，容易发生 局部麻醉药中毒的不良反应。所以本研究采用0.25%罗哌卡因复合0.5%利多卡因配成40 mL实施麻醉，配比后各自麻醉药量少，浓度低，同时预实验结果证实安全有效。同时，也为以后老年患者的局部麻醉用药提供了参考。

本研究结果显示，与罗哌卡因复合利多卡因组比较，不同剂量的右美托咪定组镇痛、运动阻滞起效时间差异无统计学意义，与LIU等[7]的研究结果相反。考虑可能原因：一是罗哌卡因本身起效时间短，加上复合利多卡因实施麻醉，进一步缩短了麻醉的起效时间；二是应用了神经刺激仪，定位准确，更加缩短了起效时间[8]。所以加入右美托咪定后局部麻醉药物起效时间的增强效应得不到体现。同时，本研究显示，各剂量右美托咪定组镇痛持续时间延长，表明右美托咪定添加后起到了局部麻醉药的增强效应，与KORAKI等[9]的研究相符。其可能的机制是阻滞了超极化激活阳离子电流，而超极化激活阳离子电流对于外周神经回到静息电位是起重要作用的，故神经很难进一步兴奋而产生动作电位[10]。同时本研究未发现，运动阻滞持续时间延长，与AKHONDZADEH等[11]的研究结果不一致，猜测本研究采用0.25%罗哌卡因复合0.5%利多卡因，配比浓度较低。同时，以往的研究认为，相对于Aa神经纤维(运动)，右美托咪定局部麻醉药的增强效应在无髓鞘的C神经纤维(疼痛感觉)效果更明显[10]。所以，右美托咪定在本研究浓度的 局部麻醉药增强效应中，在运动阻滞中未得到进一步体现。

本研究结果显示，与RLD1组和RLD2组比较，RLD3～4组镇痛持续时间延长(P<0.05)，提示右美托咪定的麻醉增强效应呈剂量依赖性。同时，RLD3组和RLD4组间比较，运动阻滞和镇痛持续时间无统计学差异，说明右美托咪定的麻醉增强效应呈现封顶效应，即当右美托咪定的剂量增加到1.0 μg/kg后效果最佳，与有关的研究结果相同[12]。并且，与RLD3组比较，在T2～3，RLD4 BIS评分减少、Ramsay评分增加，提示右美托咪定剂量达到1.5 μg/kg后，镇痛效果不再叠加，但镇静程度进一步加深，出现过度镇静及循环抑制，增加了不良反应的发生率。本研究中发现RLD4组患者出现心动过缓、低血压明显增多。

有学者发现，右美托咪定输注过快可引起一过性血压升高，同时引起反射性的心率减慢，随后出现不伴有心动过速的血压下降[13]。本研究并未发现在静脉负荷注射时所产生的慢心率和高血压，考虑与给药方式有关。本研究中RLD3组出现2例，RLD4组出现4例术中心率低于45次/min，经及时处理后好转，提示临床应用右美托咪定时，对于基础心率较低的患者宜慎用。同时，本研究还发现，在BIS值达到50时，患者在吸入空气的情况下仍能保持在90%以上，与IWATA等[14]的研究相符，说明右美托咪定在治疗剂量下，无论是轻度或深度镇静，呼吸抑制均较轻，在围术期镇静具有很好的安全性。

总之，本研究结果表明，右美托咪定应用于罗哌卡因复合利多卡因的臂丛神经阻滞可显著提高阻滞效果，且在1.0 μg/kg的剂量比较适宜，既增强了麻醉效应，同时又对循环、呼吸等影响小。