重建MPFL 治疗复发性髌骨脱位的临床疗效分析

赵旭军 阿布都艾尼·吐尔孙 田果 徐志勇

复发性髌骨脱位在临床上比较多见,严重复发性髌骨脱位对患者工作、生活造成极大的痛苦,重度患者不能重新恢复工作［1］。目前国外治疗髌骨脱位的方法有胫骨结节内移、髌股支持带内侧紧缩、外侧松解、股内侧肌止点移位、MPFL 重建等手术方案,但胫骨结节内移手术方法创伤大,术后患者因髌骨高压易造成继发性髌骨、股骨滑车软骨破坏,患者膝关节伸曲锻炼痛苦大,易造成膝关节粘连［2,3］。单纯髌骨内侧支持带紧缩,外侧支持带松解后期支持带再次松弛,复发率高,股内侧肌止点移位为非解剖重建,不能恢复髌骨运动时静力稳定结构,手术失败率高［4,5］。现在国内外随着对髌股韧带解剖及生物力学研究的深入及相应的手术方法的应用,髌骨复发性脱位的手术治疗取得了满意的疗效［6］。本研究采用MPFL 治疗,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2018 年5 月～2019 年5 月收治的60 例复发性髌骨脱位患者作为研究对象,经过本院伦理委员会批准,其中男19 例,女41 例；年龄27～65 岁,平均年龄(51.42±8.14)岁,均经过患者知情同意。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①研究对象基础信息完整；②所有患者均有2 次以上髌骨脱位史；③患者髌骨外推恐惧实验均为阳性,膝关节磁共振(MR)检查可见MPFL 损伤,手术方案均为重建MPFL 治疗,患者术后均在指导下行康复锻炼；④无膝关节前后交叉韧带、内外侧副韧带损伤。排除标准：①存在出血性疾病、神经疾病、精神障碍及其他严重性疾病患者；②认知功能存在异常者；③中途因各种原因退出者。

1.3 方法 患者均给予重建MPFL 治疗。自胫骨结节内下2 cm 处做一纵行切口,长约3 cm,钝性分离软组织暴露鹅足,充分游离半腱肌肌腱,切断内侧附着点,以闭口取腱器取出半腱肌。将肌腱两端修整后以不可吸收缝线将其末端分别编织2 cm,进行预牵张备用。其次行髌骨内侧缘纵行切口,长约2 cm,选择髌骨内缘中上1/3 处做2 mm 深骨槽,此处拧入2 枚聚醚醚酮(PEEK)带线铆钉,确定铆钉置入坚强；将编织备用的半腱肌中部埋入骨槽,以铆钉尾线缝合固定。在C 型臂透视下自股骨内上髁后方至内收肌结节1 cm 的凹陷处垂直股骨钻入导针,确认位置良好后用直径7 mm 的空心钻沿导针钻入,形成7 mm 直径的骨道。于髌骨内侧缘分离关节囊外层并保持关节囊完整,在髌骨内侧支持带和关节囊之间形成软组织隧道,取已固定半腱肌置于所分离的软组织隧道内,并将其两尾端编织线经导针由股骨隧道外侧拉出。

1.4 观察指标及判定标准 术后随访3 个月,使用Lysholm 膝关节评分表评估患者膝关节功能［7］,其中包含跛行、支撑、交锁、不稳定、疼痛、肿胀、爬楼梯、下蹲等方面,总分100 分,分数越高提示膝关节功能越强,反之分数越低提示膝关节功能越差。使用NRS［8］对两组治疗前后疼痛程度进行评估,该表由0～10 这11 个数字表示,0 分：无痛；1～3 分：轻度疼痛；4～6 分：中度疼痛；7～10 分：重度疼痛。采用生活质量量表(QOL)［9］评分评估患者生活质量,包含食欲、精神、睡眠、日常生活等项目,每项总分60 分,生活质量：<20 分为极差,21～50 分为中等,51～60 分为良好。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者治疗前后Lysholm 膝关节评分与NRS 评分对比 治疗后,患者的Lysholm 膝关节评分高于治疗前,而NRS 评分低于治疗前,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 60 例患者治疗前后Lysholm 膝关节评分与NRS 评分对比 (-x±s,分)

2.2 患者治疗前后生活质量评分对比 治疗后,患者的食欲、精神、睡眠、日常生活评分均高于治疗前,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 60 例患者治疗前后生活质量评分对比 (,分)

表2 60 例患者治疗前后生活质量评分对比 (,分)

注：与对照组对比,aP<0.05

3 讨论

人体下肢的骨性解剖异常、骨对合关系异常、股四头肌力量失衡、髌股韧带及关节囊张力失衡等都是引起复发性髌骨脱位的常见原因［10］。故膝关节外翻畸形、胫骨结节外移、胫骨外旋、股骨前倾角增大、髌骨发育不良等任何使Q 角增大的因素都可导致髌骨运动轨迹改变,在外伤的诱因下发生髌骨外脱位。这些患者首次发生髌骨外侧脱位时多处于青少年时期,且女性多于男性［11,12］。

膝关节内侧稳定结构包括MPFL、内侧半月板髌骨韧带、内侧髌骨胫骨韧带及内侧支持带；其中MPFL是维持髌股关节稳定最重要的结构,具有防止其外侧脱位的作用,所以重建MPFL 对于重建髌骨内侧稳定结构,恢复髌股关节稳定性意义重大［13,14］。研究证实［15］,虽然MPFL 对髌骨运动轨迹的调控机制不明,但髌骨外侧脱位的主要病理解剖学基础仍为MPFL 松弛或损伤。在临床MPFL 重建手术中,其股骨止点的定位至关重要,因股骨止点面积较小多采用单束重建,容易确定等长点。本次研究结果表明,治疗后,患者的Lysholm 膝关节评分高于治疗前,而NRS 评分低于治疗前,差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗后,患者的食欲、精神、睡眠、日常生活评分均高于治疗前,差异具有统计学意义(P<0.05)。分析原因：重建MPFL 治疗髌骨复发性脱位是基于膝关节解剖学和生物力学研究基础上的一门技术,该技术恢复了髌骨脱位膝关节静力稳定结构,操作简便,疗效肯定。MPFL 位于膝关节内侧三层结构中的第二层,起于股骨内上髁与内收肌结节之间的骨面,向前止于髌骨内缘上半部分,紧邻股内肌斜束的下缘［16,17］。MPFL 是髌骨内侧主要静力稳定结构,MPFL两点间的距离随膝关节屈曲角度变化而变化,张力也不断变化,膝关节完全伸直时紧张,对髌骨的限制力最强,随着膝关节屈曲,MPFL 逐渐松弛。MPFL 重建可以选择的移植物很多,大体为自体移植物,异体移植物和人工韧带,一般MPFL 的长度为50 mm 左右,根据不同的固定技术,所需肌腱长度为15～20 cm,多数情况下自体的股薄肌腱、半腱肌腱都能满足要求。股骨内上髁后方距离内收肌结节约1 cm 的凹陷处为股骨止点的最佳点。若股骨止点过近会使髌骨内侧面与股骨压力增高：反之会造成重建韧带过度紧张,导致重建MPFL无效［18］。使用半腱肌时,股骨隧道直径一般≤7 mm,如采取其他移植物则需据具体移植物进行调整,而隧道深度需在20 mm 以上。髌骨止点的中心位于髌骨内缘的中上l/3,定位较为简单。本组患者术后均采取卡盘支具固定患肢6 周,术后第2 天即积极行功能锻炼,术后4 周时患肢屈膝需达到90°。

综上所述,复发性髌骨脱位患者采取重建MPFL治疗后,可显著提升患者膝关节功能,减少疼痛,提升生活质量,此方法可广泛应用于临床。