单、双侧钢板内固定术治疗复杂胫骨平台骨折的价值体会

孙忠武

胫骨平台骨折属临床骨科多发性关节内骨折,其预后情况如何,可直接对膝关节功能产生影响。复杂性胫骨平台骨折因伴发韧带、膝关节软组织损伤,并具有关节不稳、关节面异常错位、骨折块粉碎多等因素,使处理难度明显加大。临床在对此类骨折进行治疗时,以促关节稳定性及关节面平整性恢复,对关节周围软组织加以保护为重点。单、双侧钢板内固定术均为现阶段对复杂胫骨平台骨折进行治疗的手段,对两项术式实施效果展开对比探讨,可为临床相关工作的开展提供保障［1,2］。本研究选取80 例复杂胫骨平台骨折患者作为研究对象,对比单、双侧钢板内固定术治疗的预后情况,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院骨科2018 年1 月～2019 年12 月收治的80 例复杂胫骨平台骨折患者作为研究对象,采用数字表抽取法随机分为单侧组和双侧组,每组40 例。单侧组中,男28 例,女12 例；年龄21～49 岁,平均年龄(35.67±5.42)岁；骨折至收治入科时间2～15 h,平均时间(9.07±2.36)岁；Schatzker 分型：Ⅲ型9 例,Ⅳ型13 例,Ⅴ型18 例。双侧组中,男25 例,女15 例；年龄23～48 岁,平均年龄(35.75±5.34)岁；骨折至收治入科时间2～17 h,平均时间(9.13±3.08)岁。Schatzker 分型：Ⅲ型10 例,Ⅳ型14 例,Ⅴ型16 例。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①与《骨科学高级教程》中制定的相关诊断标准符合,并经影像学检查证实；②患者及家属对本实验的实施知情,自愿签署知情同意书,并同时报经伦理学组织委员会予以批准,临床资料完整。排除标准：①合并恶性肿瘤及代谢性疾病者；②合并血液系统疾病者。

1.3 方法

1.3.1 单侧组 患者应用单侧内固定术治疗。步骤：手术在硬膜外麻醉下实施,于膝前外侧区域取一切口,完成皮瓣剥离操作,对双侧平台予以复位,经透视掌握复位情况,若欠佳,需于膝关节内侧另取一小切口,应用螺丝固定,若复位理想,则采用单侧钢板固定,后行引流管放置,完成加压包扎操作,结束手术。

1.2.2 双侧组 患者应用双侧钢板内固定术治疗。步骤：手术在腰硬联合麻醉下实施,在膝前外侧区域与膝后侧区域各对一手术切口予以选取,完成血肿和骨块的清除、有效游离操作。依据解剖结构特征,对骨折处关节牵引复位。在牵引时,经点状复位钳实施,对复位的关节面精准标记,经前外侧切口,充分暴露骨折端和外侧平台关节面,并对呈塌陷状态的关节面做掀起处理,以为关节面的平整性提供保障。后取自体髂骨,于骨缺损处植入,采用复位钳做有效固定处理,经C 臂X 线机观察复位效果,若良好,可用L 型钢板固定内侧,T 型钢板固定外侧,并行引流管留置,对切口做规范的缝合包扎,结束手术。

1.4 观察指标及判定标准

1.4.1 临床指标 对比两组临床指标,包括术中出血量、手术时间、住院时间、开始负重时间、骨折愈合时间。

1.4.2 膝关节功能优良率 随访1 年,对比两组膝关节功能优良率。依据Rasmussen 标准对膝关节功能进行判定,内容包括膝关节稳定性、膝关节屈伸活动度、行走能力、疼痛程度,总分30 分。优：≥27 分；良：20～26 分；一般：10～19 分；差：≤9 分。优良率=(优+良)/总例数×100%。

1.4.3 下肢运动功能评分 随访1 年,对比两组术前及术后1 年下肢运动功能评分,采用简式Fugl-Meyer运动评价法(FMA)进行评定,总分34 分,分值越高,下肢运动功能越理想。

1.4.4 并发症 对比两组并发症发生情况,包括膝关节僵硬、切口感染等。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标对比 两组术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)；双侧组手术时间长于单侧组,住院时间、骨折愈合时间短于单侧组,开始负重时间早于单侧组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床指标对比()

表1 两组临床指标对比()

注：与单侧组对比,aP<0.05

2.2 两组膝关节功能优良率比较 随访1 年,双侧组膝关节功能优良率为95.00%,高于单侧组的62.50%,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组膝关节功能优良率比较 ［n(%)］

2.3 两组术前及术后1 年的下肢运动功能评分比较 术前,两组下肢运动功能评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后1 年,两组下肢运动功能评分均较本组术前升高,且双侧组升高更明显,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组术前及术后1 年的下肢运动功能评分对比(,分)

表3 两组术前及术后1 年的下肢运动功能评分对比(,分)

注：与本组术前对比,aP<0.05；与单侧组术后1 年对比,bP<0.05

2.4 两组并发症发生情况对比 双侧组膝关节僵硬1 例,并发症发生率为2.50%；单侧组切口感染3 例,骨关节内感染1 例,静脉血栓1 例,膝关节僵硬2 例,并发症发生率为17.50%。双侧组并发症发生率低于单侧组,差异具有统计学意义(χ2=5.000,P=0.025<0.05)。

3 讨论

近年来,随着公众活动渐趋多元,复杂胫骨平台骨折发生率呈上升趋势,因其所形成的创伤对胫骨近端关节面构成累及,故可诱导膝关节功能发生障碍,情况严重者,甚至引发关节韧带、关月板损伤。另外,因胫骨平台生理结构相对特殊,故在治疗时,需依据创伤程度、创伤类型以及合并的临床症状情况,对科学、适当的治疗方法做出选择。

目前,单侧与双侧钢板内固定术均为对复杂胫骨平台骨折治疗的重要术式,其中,单侧钢板内固定术虽在实施时具有手术时间短的优势,但住院时间、具备负重条件时间、骨折愈合时间均相对较长。而应用双侧钢板内固定术,虽手术时间长,创伤略大,但住院时间、具备负重条件时间、骨折愈合时间均更短,且术后有更低的并发症发生率［3,4］。同时,应用双侧钢板内固定术,可明显增强骨折的抗剪切与抗扭转性能,使内固定装置更为强韧,为患者术后尽早开展功能锻炼创造了理想条件,故使膝关节功能和下肢运动功能有效恢复的基础［5］。

本次研究结果显示,两组术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)；双侧组手术时间长于单侧组,住院时间、骨折愈合时间短于单侧组,开始负重时间早于单侧组,差异具有统计学意义(P<0.05)。随访1 年,双侧组膝关节功能优良率为95.00%,高于单侧组的62.50%,差异具有统计学意义(P<0.05)。术后1 年,两组下肢运动功能评分均较本组术前升高,且双侧组升高更明显,差异具有统计学意义(P<0.05)。双侧组并发症发生率为2.50%,低于单侧组的17.50%,差异具有统计学意义(P<0.05)。分析原因,因单侧内固定术实施时,经膝前正中切口进行,需广泛对皮瓣进行剥离,并将骨折端最大程度暴露,此种操作易对血运构成破坏,进而增加切口、骨关节内感染等并发症发生风险。另外,因无法充分暴露骨折部位,故解剖复位难度增大,加之单侧钢板抗剪切性能较差,故易引起骨折延迟愈合现象,有内固定断裂几率,使并发症发生率进一步上升［6］。

而采用双侧钢板内固定方案予以治疗,于膝前外侧区域、膝后侧区域取双切口,因胫骨平台前有丰富的软组织,故可避开血供差的部位,取覆盖面积较大的钢板应用,并留置足够的皮桥宽度,为受损组织快速恢复提供了理想条件。同时,采用此种双切口形式,可有效恢复膝关节在正常力线方面的稳定性,进而降低关节炎并发几率。因有较小的剥离范围,故可有效保护骨折端与邻近区域血运,进而有效规避了感染等并发症的发生［7,8］。同时,因双钢板可获得更为牢靠的固定,故明显降低了内固定断裂、骨折断移位等不良事件,患者具备早期开展功能锻炼的条件,使关节面塌陷、膝关节内外翻畸形风险进一步降低。采用双侧钢板内固定术方案对复杂胫骨平台骨折予以治疗,未对膝关节邻近区域的软组织构成明显破坏,且前外侧软组织较为丰富,可覆盖外侧钢板,后内侧切口可有效暴露骨骺端,便于对复位效果进行检查,术后抗剪切与抗扭转性能均较为理想。本次研究结果与陈能等［9］报道的结果具一致性,在后者的研究中,对照组患者应用单侧钢板内固定术方案,实验组患者应用双侧钢板固定术方案,结果显示,两组出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)；实验组手术时间长于对照组,骨折愈合时间短于对照组,膝关节功能恢复优良率高于对照组,并发症率低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。

综上所述,相较单侧钢板内固定术,复杂胫骨平台骨折患者应用双侧钢板内固定术方案予以治疗,虽手术时间相对偏长,但可加快康复进程,提高膝关节功能及下肢运动功能,且具有更高安全性,应用价值显著。