长期维持性血液透析患者动静脉内瘘血管瘤样扩张的原因及预防

邢晓东 纪晓宁 冯新

血液透析是一种肾脏替代疗法,主要用于治疗终末期肾脏病,血液透析的治疗目的是帮助患者净化血液,延长生存期,改善患者的生活质量,其治疗原理是将患者体内的血液输出到血液透析机中,通过血液净化技术,代谢毒素及多余的水分,将干净的血液再次输回体内的过程,随着患者透析时间延长,治疗过程中经常会出现内瘘血管瘤样扩张等并发症,不仅影响透析效果,还会增加患者的生命危险。因此本文的研究重点是深入探析血液透析治疗中发生动静脉内瘘血管瘤样扩张的具体原因,结合原因提出相应的预防措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年4 月～2020 年5 月期间在本院就诊行长期维持性血液透析治疗的患者为观察主体,从中筛选出治疗过程中发生动静脉内瘘血管瘤样扩张的患者50 例,男28 例,女22 例；年龄42～78 岁,平均年龄(60.11±5.97)岁；透析时长1～29 年,平均透析时长(15.11±4.71)年；原发病：肾小球肾炎18 例,糖尿病肾病10 例,高血压肾病13 例,其他疾病9 例；文化水平：初中及以下15 例,高中22 例,大专及以上13 例。纳入标准：所有人均符合血液透析指征；已发生动静脉内瘘和血管瘤样扩张；年龄>40 岁；患者知情且已签署同意书。排除标准：心、肝、肺功能障碍者；恶性肿瘤；认知、沟通障碍；精神病史；凝血功能障碍。

1.2 方法 透析方法：50 例患者均接受维持性血液透析,坚持透析2～3 次/周,透析时间3～4 h/次,采用聚砜膜透析器,透析液为标准碳酸氢盐溶液,透析流量为500 ml/min,使用小分子肝素透析抗凝。透析期间密切监测患者的生命体征和各项透析指标,依据患者的贫血程度、钙、磷、甲状旁腺激素以及血压水平来考虑患者是否接受促红细胞生成素、钙剂、维生素以及降压药治疗等［1］。

穿刺技术：无特殊情况下,一般需在动静脉内瘘手术后2～8 周行穿刺,而且要保证穿刺的内瘘达到成熟标准,如静脉扩张,血管壁增厚且显露,存在明显动脉震颤,内瘘血管增粗等,内瘘成熟需要4～8 周左右,故4 周后方可行血液透析治疗,内瘘行阶梯式穿刺,穿刺点应远离吻合口,距离控制在6 cm 左右,并且避开动脉穿刺点,如果穿刺对象的血管条件差,可提前指导患者加强内瘘手臂训练,提高穿刺肢体的肌力或采取局域穿刺［2］。

内瘘止血方法：大部分透析结束后的患者均使用透明胶带加压止血,具体操作：用酒精棉球按压穿刺点,拔出穿刺针后用手指按压在棉球上止血,然后用透明胶带加压覆盖。另一种止血法是弹力绷带压迫法,区别在于手指按压棉球后即刻用弹力绷带压迫止血,静坐10 min 后放松绷带,30～60 min 后可撤除绷带。

1.3 观察指标 分析动静脉内瘘血管瘤样扩张与透析时长、形成部位、其他相关因素的关系。

2 结果

2.1 动静脉内瘘血管瘤样扩张与透析时长的关系 50 例患者透析时长<5 年的占比为10.00%(5/50),5～10 年内的占比28.00%(14/50),10～20 年内的占比40.00%(20/50),>20 年的占比22.00%(11/50)。见表1。

表1 动静脉内瘘血管瘤样扩张与透析时长的关系(n,%)

2.2 血管瘤样扩张与形成部位的关系 50 例患者中穿刺点位置的占比最高,其次是吻合口,分别为66.00%、20.00%。见表2。

表2 血管瘤样扩张与形成部位的关系(n,%)

2.3 其他相关因素 动静脉内瘘血管瘤样扩张的发生还可能与操作人员的工作能力、穿刺技能以及过度超滤引起的低血压所致、血管损伤等原因相关。

3 讨论

建立良好的血管通路是长期性血液透析治疗患者的生命线,也是血液透析治疗的重要前提条件,因此保护和维持好血管通路,才能确保患者充分得到透析,进一步提高其生活质量。目前临床最理想的血管通路是自体动静脉内瘘,其优势是选择方便、安全、使用寿命长,但是在实际治疗中,动静脉内瘘受各方面因素影响会出现内瘘功能丧失情况,故尽早对血液透析治疗的患者实施预防干预很重要。

本文将针对长期维持性血液透析治疗且出现动静脉内瘘血管瘤样扩张的患者展开研究,重点分析其发生原因如下。①透析时间与血管瘤样扩张有关系,透析时长<5 年的占比为10.00%,5～10 年内的占比为28.00%,>10 年的占比为62.00%,由此可以说明血液透析的时间越长,发生血管瘤样扩张的几率越高,具体可能是长时间内血透时反复穿刺内瘘管导致血管损伤等相关。②与形成部位有关系,通常情况下动静脉内瘘建立位置是腕部桡动脉头静脉端吻合,另外还有肘关节以下的桡动脉头静脉端侧吻合、肘正中静脉以及贵要静脉端侧等,因此血管瘤样扩张一般会出现在前臂内瘘,其原因与、前臂内瘘血流量大、血管浅表、压力大等有关［3］。本文血管瘤样扩张发生在穿刺点的占比为66.00%,其次是吻合口(20.00%),穿刺点与穿刺方法和技术等相关,而吻合口与手术及吻合口直径等相关,吻合口直径一般0.6～0.8 cm,过大易产生血管扩张。③与穿刺方法和血压有关,内瘘穿刺方法与阶梯式穿刺和局域穿刺,阶梯式是指穿刺点均匀分布在造瘘血管,以防集中定点穿刺造成局部扩张；对于血管条件差者行局域穿刺［4］。另外由于护士穿刺技术不熟练或患者害怕疼痛而不愿更换穿刺点,导致定点反复穿刺而发生血管壁损伤、血管弹性下降易形成血管瘤,如果穿刺时出现血液外渗情况,一般会形成皮下血肿；持续性高血压会使血管动脉硬化会导致血管壁弹性减弱,血流变换,如果高血压患者透析后长时间压迫止血会导致静脉压增高,进而形成血管瘤样扩张［5］。

针对以上总结的有关血管瘤样扩张形成的原因将采取全面性预防措施,具体预防内容如下。①加强血管内瘘的保护。a.内瘘保护首先要提高医护人员的穿刺技术,穿刺前合理评估血管内瘘情况,听诊内瘘噪音、触摸血管,如果患者的血管条件差且穿刺难度高,一般要固定技术强的护士穿刺,确保一次性成功,减少反复穿刺次数,降低血管损伤程度,以免发生血管狭窄和闭塞［6］。b.选择内瘘使用时机。一般内瘘成熟期需要4～8 周,如果内瘘血管条件差,可适当延长成熟时间,待静脉血管扩张且管壁增厚时穿刺的成功率高；如果需要尽早使用内瘘,可选择内瘘肢体的上肢肘静脉血管向心穿刺,下肢静脉作为血液回路,血流量为200 ml/min,直到血管内瘘成熟后在更换位置行血液透析［7,8］。c.压迫止血时一定要小心、谨慎,如果是新内瘘应在拔针后先用无菌棉球按压止血,控制按压力度,以不出血且触及血管震颤为宜,若血管内瘘压力大,血管搏动强,可延长按压止血时间,配合使用弹性绷带,注意透析后24 h 需要对内瘘热敷来加速血液循环,促使血管良好修复［9］。②控制血压。穿刺前需测量血压符合标准,≤130/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),首选腕部桡动脉头静脉内瘘；另外透析中过度超滤会引起低血压,因此要定期测量患者的干体重,当超滤量>干体重的5%,其血容量会减少,血管变缓,进而易诱发血栓形成,增加内瘘闭塞的可能性,故血液透析期间应控制干体重,停止服用降压药［10］。③健康宣教。严格要求操作人员穿刺时注意无菌操作,认真清洗内瘘皮肤,向患者讲解保护内瘘的方法及重要性,告知患者日常应多锻炼内瘘肢体,通过手指握球来增加臂力,每天检查内瘘,注意皮肤清洁,穿刺点不能沾水,以防感染,日常注意内瘘肢体保暖,禁止提重物和剧烈运动,发生异常应及时告知医生处理［11,12］。

综上所述,维持性血液透析患者发生动静脉内瘘血管瘤样扩张的影响因素有很多,操作人员与患者应提高预防意识,重点保护内瘘,解除危险因素,延长内瘘使用寿命。