经外周静脉与经颈内静脉穿刺置入中心静脉导管在结直肠癌患者营养支持中的效果对比

陈鑫

胃肠外营养支持主要是指人体所需的营养成分不通过消化道而直接进入循环,是目前胃肠道肿瘤、肠瘘以及短肠综合征患者康复广泛应用的干预手段之一［1］。胃肠外营养液存在渗透压较高、刺激性较大以及术野所需时间较长等特点,往往需采用中心静脉置管实现输液。迄今为止,临床上较为常见的中心静脉置管包括PICC 与CVC 两种方式［2］。前者具有创伤性较小、操作简便、保留时间较长等特点,尤其适合需长期静脉输液治疗、肠外营养支持以及肿瘤化疗的患者［3］。后者可为外周静脉穿刺困难的患者提供可靠输液通道,亦存在一定的优势。关于上述两种中心静脉置管方式的有效性、安全性、可操作性尚且存在不同观点。本文通过对比PICC 与CVC 在结直肠癌患者营养支持中的效果,为结直肠癌患者营养支持提供一种数据参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以本院2018 年4 月～2020 年4 月收治的拟行肠外营养支持治疗的结直肠癌患者89 例为研究对象,按照随机数字表法分为PICC 组(44 例)和CVC 组(45 例)。PICC 组男26 例,女18 例；年龄34～77 岁,平均年龄(63.12±9.71)岁；TNM 分期：Ⅰ～Ⅱ期25例,Ⅲ期19例；分化程度：低分化11例,中分化17例,高分化16 例；文化程度：初中及以下20 例,高中及以上24 例。CVC 组男27 例,女18 例；年龄33～78 岁,平均年龄(63.27±10.09)岁；TNM 分期：Ⅰ～Ⅱ期27 例,Ⅲ期18 例；分化程度：低分化12 例,中分化18 例,高分化15 例；文化程度：初中及以下19 例,高中及以上26 例。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准：①所有入选对象均经手术病理组织活检确诊为结直肠癌；②均拟行5 d以上的肠外营养支持；③根据欧洲肠内肠外营养学会营养风险评分均为3～4 分；④年龄均>18 岁。排除标准：①存在药物过敏史或哮喘病史者；②存在输液禁忌证者；③7 d 内接受化疗者；④心、肝、肾等重要脏器发生重大病变者；⑤各项生命体征紊乱者；⑥糖脂代谢异常者；⑦既往接受过静脉营养支持者；⑧神志异常或合并神经系统疾病者；⑨因各种原因退出或失访者。本文与《赫尔辛基宣言》相关要求相符。

1.2 研究方法 PICC 组开展PICC 营养支持：PICC导管购自深圳市益心达医学新技术有限公司,规格4F、单腔。以贵要静脉作为首选穿刺部位,以肘正中静脉作为次选穿刺部位,部分患者可考虑选用头静脉。置管前测量穿刺点至右侧胸锁关节处,再垂直向下至胸骨右侧缘第3 肋间隙的长度,导管置入长度以36～49 cm为宜。局部消毒铺巾,实施静脉穿刺,角度呈15～30°,穿刺完成后退出穿刺针,经插管鞘将导管置入其中,轻柔缓慢第推进导管直至所需长度,退出支撑导丝及插管鞘。随后以注射器抽血,冲洗管腔,以20 ml 肝素进行脉冲式正压封管。要求导管末端连接正压接头,以S 形固定导管。测量上臂周长,以绷带适当加压包扎穿刺部位。最后以X 线胸片明确PICC 导管尖端部位。之后每周予以肝素液冲管1 次。

CVC 组则开展CVC 营养支持：双腔静脉导管购自深圳市益心达医学新技术有限公司。以Seldinger 技术通过右侧颈内静脉途径置管,要求患者取头低足高位,去枕平卧,背下稍稍垫高。保证穿刺侧上肢的外展,以胸锁乳突三角顶点作为穿刺点。局部消毒、铺巾,实施浸润麻醉后,采用抽吸20 ml 生理盐水的穿刺针进行穿刺,保证穿刺针和皮肤呈45°,针尖朝后下方、稍向外,自颈总动脉搏动部位外侧0.5 cm 处维持负压进针,回抽发现暗红色血液后注入生理盐水,置入导丝,退出穿刺针,随后置入中心金阿米导管,置管长度以13～15 cm 为宜,快速连接输液装置,固定导管,予以无菌敷贴固定。之后每周予以肝素液冲管1 次。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组一次置管成功率、穿刺时间、导管留置时间以及住院时间,并发症发生情况及生活质量评分。置管相关并发症涵盖神经损伤、穿刺点外渗出血、静脉炎、导管相关性感染以及气胸等。患者生活质量情况通过健康调查简表(SF-36)进行评估［4］,涵盖生理职能、生理功能、躯体疼痛、社会功能、精力、情感职能、精神健康、总体健康等8 个项目,每个项目评分均为百分制,评分越高提示生活质量越佳。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一次置管成功率、穿刺时间、导管留置时间以及住院时间比较 两组一次置管成功率比较,差异无统计学意义(P>0.05)；PICC 组穿刺时间(32.05±8.72)min、导管留置时间(112.47±12.08)d 均长于CVC 组的(22.17±8.13)min、(28.55±7.23)d,住院时间(41.32±7.55)d 短于CVC 组的(45.07±8.01)d,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组一次置管成功率、穿刺时间、导管留置时间以及住院时间比较［n(%),］

表1 两组一次置管成功率、穿刺时间、导管留置时间以及住院时间比较［n(%),］

注：与CVC 组比较,aP<0.05

2.2 两组并发症发生情况比较 PICC 组发生穿刺点外渗出血2 例、静脉炎2 例、导管相关性感染1 例、气胸1 例,并发症发生率为13.64%；CVC 组穿刺点外渗出血5 例、静脉炎5 例、导管相关性感染3 例、气胸1 例,并发症发生率为31.11%。PICC 组并发症发生率明显低于CVC 组,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组生活质量评分比较 两组生理职能、生理功能、躯体疼痛、社会功能、精力、情感职能、精神健康、总体健康评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组生活质量评分比较(,分)

表2 两组生活质量评分比较(,分)

注：两组比较,P>0.05

3 讨论

当前关于结直肠癌的具体发病机制,目前普遍认为饮食、遗传、生活环境等因素参与了结直肠癌的发生、发展。结直肠癌患者术后往往需长期化疗［5］,但因恶性肿瘤的消耗较多,患者进食较少,普遍存在外周血循环相对不足的情况［6］,从而促使外周浅静脉痉挛收缩、管腔变小等,加之化疗药物杀伤肿瘤细胞时亦会损伤血管内皮细胞,继而增加了浅静脉血管内膜损伤的发生几率［7］。随着近年来医疗水平的不断进步以及医疗新材料的日益开发应用,静脉治疗已从最早的外周血管穿刺输液逐步发展成如今的PICC 以及CVC 等中心静脉置管方式,为临床危急重症、消化功能异常以及化疗患者带来了福音［7］。随着上述两种中心静脉置管方式的推广普及,其可操作性、安全性等受到广泛关注。

本文发现,两组一次置管成功率比较,差异无统计学意义(P>0.05),这在既往相关报道中得以佐证［8］：同样处于无超声引导的情况下,PICC 与CVC 置管的一次性穿刺成功率主要是受术者的专业技术水平、心理素质以及患者血管状态、配合程度等多种因素的影响。另有报道指出：PICC 可选择的血管相对较多,静脉暴露明显,因此具有较高的一次性穿刺成功率［9］。这和本文结果存在一定的差异,而导致两项结果发生差异的主要原因可能和术者的穿刺技术参差不齐有关。此外,美国静脉输液护理学会推荐PICC 置管留置时间可达48 h～1 年,而CVC 置管留置时间仅为48 h～4 周,随着留置时间的延长,患者反复更换静脉导管的几率降低,继而有利于减轻患者的痛苦以及经济负担［10］。本文发现PICC 组导管留置时间长于CVC 组,差异有统计学意义(P<0.05),由此可见PICC 具有更加长的导管留置时间。同时,PICC 组穿刺时间长于CVC 组,差异有统计学意义(P<0.05),其中主要原因可能为PICC 的送管距离较长,且在送管过程中一旦出现静脉瓣或血管异位无法顺利抵达上腔静脉情况,需借助影像学完成送管,继而增加了操作时间［11］。另外,PICC 组并发症发生率明显低于CVC 组,差异有统计学意义(P<0.05)。考虑原因可能是CVC 穿刺进静脉部位相对较深,加之解剖部位较为复杂,定位难度明显增加［12］,且导管硬度较大,因此极易出现误入动脉情况,进一步对臂丛神经产生损伤,导致气胸等并发症的发生［13］。同时,CVC 留置时间相对较短,从而增加了多次穿刺的几率,进一步导致患者导管相关性感染发生的风险增加［14,15］。由此可见,PICC 组住院时间短于CVC 组的可能原因之一和PICC 组置管相关并发症发生率较低有关,这更有利予患者早日康复出院。

综上所述,PICC 与CVC 应用于结直肠癌患者营养支持中均有较高的一次置管成功率,其中PICC 可获得较长的导管留置时间,同时可有效减少置管相关并发症的发生,可能具有更高临床推广应用价值。