对服用阿司匹林和氯吡格雷患者上消化道早癌及癌前病变ESD 术后创面喷洒医用组织胶预防迟发性出血的安全性及疗效分析

李煜

ESD 属于内镜治疗技术发展而来的新技术,该手术技术能够提高患者生活质量,主要应用与上消化道早期及癌前病变的治疗［1］。ESD 与传统手术方式比较具有费用低、创伤小、并发症少、恢复快等有点,与传统外科手术的效果相同。迟发性出血为ESD 为最常见的并发症,在术中损伤黏膜下血管受到损伤。服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血栓药物,血管功能性差、微循环存在障碍,导致在ESD 中电凝止血效果不佳,术后溃疡愈合会发生延迟,增加了迟发性出血的风险。迟发性出血应采用进一步输血或干预治疗,预见性干预迟发性出血能够降低患者风险［2］。医用组织胶具有很好的防漏、粘附、固定作用,已经广泛引用于消化道手术及食道静脉曲张等的治疗。本次研究服用阿司匹林和氯吡格雷患者上消化道早癌及癌前病变ESD 后利用医用组织胶喷洒创面预防迟发性出血的疗效及安全性,现进行报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2019 年12 月～2020 年10 月间住院治疗的120 例术前服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血栓药物的上消化道早癌及癌前病变患者,按照随机数字分组法分为观察组和对照组,每组60 例。观察组中男30 例,女30 例,年龄38～69 岁,平均年龄54.3 岁；对照组中男32 例,女28 例；年龄37～66 岁,平均年龄53.4 岁。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 纳入标准 患者临床诊断符合美国癌症联合会消化道早癌及癌前病变的诊断标准,且胃镜检查结合病理检查结果确诊为早期胃癌或癌前病变患者,患者曾服用抗血栓药物阿司匹林和氯吡格雷,均成功完成ESD,患者临床资料完整且能完成术后随访,患者均签署知情同意书,并经本院伦理委员会批准［3］。

1.3 排除标准 患有其他恶性肿瘤,其他原因导致的消化道出血,上消化道存在其他严重疾病,患者生命体征不稳定,治疗依从性较差,不能完成术后随访患者,妊娠及哺乳期女性。

1.4 方法 两组患者治疗前通过胃镜注气注水检查胃壁完好性,建立静脉通道,检查注射针的完好及通畅性。保证患者生命体征平稳,准备好输血用的备用血浆。患者采用胃镜检查体位进行治疗,如出血量较大,需要选择右侧卧位治疗,避免影响胃底视野。

1.4.1 对照组 对于ESD 术迟发性出血者采用金属夹闭止血,将金属夹推送器推送到内镜,对溃破处血管的两侧使用金属夹夹闭,观察5 min后未发生出血情况,可结束治疗。

1.4.2 观察组 治疗前用生理盐水进行反复冲洗保证视野良好,治疗中利用生理盐水、医用组织胶、空气三明治法,将出血部位充分暴露,用透明帽法辅助,现将预充好的生理盐水注射针经活检通道送入出血病灶处,将针尖倾斜刺入溃疡部位血管,针鞘内发生回血时将注射器倒立并依次将医用组织胶和空气推入,推注完毕后迅速拔除针尖,用针鞘加压注射点见出血停止血管发白,可将内镜拔出［4］。

术后患者应禁食禁水4 h,住院期间给予半托拉唑钠静脉滴注抑制胃酸分泌,铝镁加混悬液口服保护胃黏膜,患者出院后也继续服用铝镁加混悬液和泮托拉唑钠肠溶胶囊,治疗后1 个月进行胃镜复查。

1.5 观察指标 记录比较两组患者出血情况以及不良反应发生情况。

1.6 统计学方法 采用SPSS24.0 统计学软件处理数据。计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 出血情况 观察组患者止血率100.0%,医用组织胶用量1.68 ml,注射点位1.88 个；对照组患者止血率88.3%,金属夹用1.83 个。观察组1 例患者在术后第2 天再出血,用医用组织胶治疗后止血成功；对照组患者有7 例在术后2～6 d 内再次出血,在内镜下用医用组织胶治疗后止血成功。观察组即刻止血率100.0%高于对照组的88.3%,再出血率1.7%低于对照组的11.7%,差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者出血情况比较［n(%)］

2.2 不良反应 观察组患者术后未出现不良反应；对照组患者术后出现一过性上腹疼痛1 例、呕吐3 例、恶性3 例,不良反应发生率为11.7%。观察组不良反应发生率0 低于对照组的11.7%,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者不良反应发生情况比较［n(%)］

3 讨论

消化道肿瘤为全球范围内最为常见的肿瘤类型,死亡率局全球第二,发病率局全球前五。随着内镜技术的不断发展,消化道肿瘤的早期诊断取得了巨大进步。内镜下黏膜切除术成为治疗消化道黏膜病变最为常见的微创术式,与传统外科手术比较具有患者耐受性好、临床有效性高、并发症少等优点［5］。

上消化道早癌或早期癌变患者多采用手术治疗,内径黏膜下剥离术ESD 为在黏膜下注射药物,再利用电刀对固定的病变黏膜层和肌层进行剥离的微创手术。ESD 主要手术步骤包括,明确病灶的范围和浸润深度,在手术前结合超声内镜和窄带成像技术对病变性质和侵润深入通过放大染色内镜来确定［6］。在术中标记病灶的范围,在病灶外侧行黏膜下注射,将黏膜下层和肌层进行分离。对黏膜下层进行剥离,对于举征阳性的病灶沿着标记范围逐渐将病变部位剥离或切除,尽可能保证病灶的完整性。在剥离病灶后及时对创面进行处理,可采用电凝止血、金属夹夹闭止血、医用组织胶喷洒止血等方法处理,能够有效预防术后穿孔或发生迟发性出血并发症。ESD 能够将直径>2 cm 的病灶整块切除,获得整块切除的完整性,降低了局部复发率,并且能有效提高术后病理组织学诊断的准确度。

随着我国ESD 技术的不断发展应用范围也越来越广泛,已经成为上消化道早期及癌前病变的首选治疗方法。在ESD 手术过程中不但会切除掉大量的癌变点,还能保留完整的肿瘤信息。传统外科手术有较明显的溃破面,容易发生术后出血。迟发性出血与患者总胆红素、凝血酶原时间有直接关系,而在术前服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血栓药物患者,会因机体凝血因子减少,凝血酶原时间延长,导致迟发性出血倾向增加。

ESD 术后迟发性出血的发生率为0.2%～9.5%之间,多数患者会在术后24 h 内发生,也有患者术后几天或几周后发生,出现明显的黑便、呕吐情况,如不及时诊治容易导致失血性休克,严重还会危及患者生命,此时患者需要紧急内镜下止血或转外科手术止血治疗。术后患者病情观察和出血诱导因素控制十分重要。迟发性出血大多发生在术后24 h 内,血小板聚集、血小板凝固、纤维蛋白凝块等均有胃内pH 有直接关系。当pH<6.8 偏酸性时,血小板聚集和凝固功能就会受损,当胃内pH<5.4 时则会导致血液凝固功能完全丧失,而胃内pH<4 时则纤维蛋白凝块就会溶解。对胃内酸碱情况判断,越早期、快速的抑酸治疗对于预防迟发性出血有重要作用。

金属夹夹闭为物理止血治疗,其对血管进行结扎或缝合,利用物理机械阻力阻断出血,以加速血小板和血栓的形成,从而减少出血情况,降低出血率,但因器械条件限制适用于直径<0.3 cm 的血管及出血病灶。本次研究中对于溃疡性出血的止血效果略差,特别是溃疡大小>2 cm 的患者,因溃疡边缘较从脆弱,用金属夹很难夹闭。

医用组织胶早期被应用与血管栓塞介入治疗中,其主要成分为氰基丙烯酸正丁酯能够快速固化水溶性注射液,在与血液接触后几秒内就可发生聚合及固化反应,从而起到止血的目的［7］。医用组织胶的作用机制为离子相互集合发生聚合反应,使组织产生永久性聚合栓塞物,在此聚合过程中产生较低热量,但是不产生生物学反应,能够起到有效栓塞的作用。有文献报道,运用医用组织胶对上消化道出血止血栓塞有非常安全有效的作用,特别是对于固体栓塞剂达不到的出血点,或因药物及患者自身凝血功能发生障碍时医用组织胶能够起到较好的止血效果。本次研究结果显示,观察组即刻止血率100.0%明显高于对照组的88.3%(P<0.05)；观察组的再出血率1.7%低于对照组的11.7%(P<0.05)；观察组不良反应发生率0 明显低于对照组的11.7%(P<0.05)。在治疗中采用生理盐水、医用组织胶、空气联用的方案,能够保证医用组织胶在精准进入血管后达到栓塞出血的效果,并且不会导致黏膜发生缺血性坏死。但是目前医用组织胶的价格较高,相信随着医用组织胶费用的降低,能够为消化道出血带来新的技术手段。

综上所述,医用组织胶对阿司匹林和氯吡格雷服用者上消化道早癌及癌前病变ESD 后预防迟发性出血的效果明显,且治疗不良反应发生率与传统金属夹止血比较明显降低,可在临床中广泛应用。