机械通气协同CBP 治疗重症心力衰竭合并肾衰竭患者的疗效分析

温炳臣

重症心力衰竭合并肾衰竭为急危重疾病常见病,常因累及呼吸系统导致血氧低下需要早期开放气道及机械通气改善通气和提高氧合,且因肾衰竭无尿、内环境紊乱严重、容量高负荷,药物治疗效果差,死亡率很高［1］,而CBP 是目前治疗肾功能衰竭最有效的治疗方法［2］。因此,本院对机械通气协同CBP 治疗重症心力衰竭合并肾衰竭患者的疗效进行回顾性分析,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1 月2020 年12 月在本院ICU 收治的24 例重症心力衰竭合并肾衰竭患者作为研究对象,其中男16 例,女8 例,年龄49～76 岁,平均年龄(60.5±6.4)岁。本次研究经医院伦理委员会审批。纳入标准：①符合重症心力衰竭合并肾衰竭的患者；②患者及家属对本次研究知情并能配合随访调查；排除标准：肥厚型心肌病、心脏瓣膜疾病、心包炎、参与其他临床研究的患者。24 例患者入院时都有不同程度意识障碍,均有呼吸困难或急性肺水肿临床表现,面罩吸氧下外周脉氧饱和度<90%,伴少尿或者无尿,或伴有不同程度全身水肿。24 例患者急性生理学及APACHEⅡ评分均>15 分,平均APACHEⅡ评分(28.4±5.7)分。原发疾病中,15 例为急性心肌梗死,6 例为高血压性心脏病,2 例为扩张性心脏病,1 例为病毒性心肌炎；按照美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级［3］：24 例患者均为Ⅳ级；按照肾功能分级［4］：13 例患者为Ⅲ级,11 例患者为Ⅳ级。经过临床鉴别,24 例患者均符合重症心力衰竭合并肾衰竭的临床诊断标准。

1.2 方法 24 例患者入院时均早期紧急气管插管及有创机械通气,通气模式同步间隙指令通气(SIMV)+压力支持(PS),潮气量8～10 ml/kg,呼吸频率为14～16 次/min,呼气末正压(PEEP)为5～10 cm H2O(1 mm Hg=0.133 kPa),依据血气分析氧合情况适当调节氧浓度(FiO2)和呼气末正压数值。针对患者的基础疾病进行临床对症治疗,包括限水、限盐、强心、利尿、血管扩张或升压药维持血压、镇静镇痛、抗感染、降血糖等对症治疗。24 例患者尽早启动CBP 治疗,采用日机装Aquarius 机型,HF1200 血滤器(面积1.3 m2)。所有患者均采用股静脉或颈内静脉留置双腔血液透析静脉导管,采用连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)模式,将患者血流速度控制在150～200 ml/min,透析液和置换液的速度各设置在1000～2000 ml/h。抗凝方法：根据患者凝血功能,分别采用普通肝素、低分子肝素抗凝,或无肝素血液净化治疗。根据病情决定治疗时间,治疗时间为8～14 h/次,平均治疗时间为(12±2)h/次,治疗天数3～10 d,平均治疗天数(6±3)d。

1.3 观察指标 比较患者治疗前后不同时间的RR、HR、MAP、APACHEⅡ评分、血气分析指标和血液生化指标。血气分析指标包括HCO3-、pH、PaO2、Lac；血生化指标包括BUN、Scr、BNP。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后HR、RR、MAP、APACHEⅡ评分比较 患者治疗前HR、RR、MAP、APACHEⅡ评分分别为(133.2±24.5)次/min、(36.3±5.6)次/min、(89.4±11.2)mm Hg、(28.4±5.7)分,治疗后24 h 分别为(108.5±22.4)次/min、(23.4±3.5)次/min、(81.5±11.5)mm Hg、(19.3±4.2)分,治疗后48 h 分别为(94.5±18.6)次/min、(18.8±3.4) 次/min、(80.4±9.6)mm Hg、(17.3±4.5)分,治疗后72 h 分别为(87.7±16.5)次/min、(18.1±2.8)次/min、(79.8±11.7)mm Hg、(15.1±3.4)分；治疗后24、48、72 h 的HR、RR、MAP、APACHEⅡ评分均优于治疗前,差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 治疗前后HR、RR、MAP、APACHEⅡ评分比较 (,n=24)

表1 治疗前后HR、RR、MAP、APACHEⅡ评分比较 (,n=24)

注：与治疗前比较,aP<0.05

2.2 治疗前后血气分析和血液生化指标比较 治疗后24、48、72 h 的HCO3-、PaO2、pH、Lac、BUN、Scr、BNP 均优于治疗前,差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后血气分析和血液生化指标比较 (,n=24)

表2 治疗前后血气分析和血液生化指标比较 (,n=24)

注：与治疗前比较,aP<0.05

2.3 治疗转归 所有患者中有20 例患者病情明显好转,顺利脱离呼吸机转出重症加强护理病房(ICU)继续康复治疗,抢救成功率83.3%；4 例(16.7%)患者死亡,4 例患者死亡与继后病情反弹且合并3 个以上器官功能衰竭有关。

3 讨论

重症心力衰竭患者大多数有慢性严重器质性心脏病基础,严重器质性病变使心室结构重塑导致心脏的收缩和(或)舒张功能的储备能力变得更差［5］。由于心脏收缩和(或)舒张功能严重受损出现心输出量减少,导致肺部循环淤血甚至肺组织间质性水肿,引起肺部通气/血流比例严重失调出现低氧、心率增快、血压升高或严重时血压低下等一系列综合征；同时心输出量的减少也会导致肾脏血管灌注不足和(或)肾淤血,出现肾功能受损甚至肾功能衰竭［6-8］。随着病情加重进展,低氧血症继续加剧和心输出量明显减少,进一步激活神经内分泌系统,导致儿茶酚胺过多分泌、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)激活、血管加压素增加等使心脏的前后负荷增加,既加重心力衰竭,又加剧损害肾脏,形成恶性循环［9］。此阶段患者多伴有血流动力学不稳定、容量超负荷、严重的水电解质和酸碱平衡紊乱,甚至进展为多器官功能障碍综合征(MODS)。此时对常规的强心、利尿、血管扩管等药物治疗反应较差。而早期行气道开放及机械通气干预下,通过调节氧浓度和PEEP 提高PaO2,改善低氧血症,由于呼吸末正压能够减少回心血流量,从而降低心脏前负荷改善心脏功能［10］。治疗同时,对于肾功能衰竭伴有内环境紊乱、容量高负荷等治疗,CBP 治疗是目前比较有效的治疗措施。CBP 治疗作为肾脏替代和支持模式,具有强大的水分和溶质的清除能力,能达到连续、缓慢和等渗清除液体和有害溶质,治疗过程对血流动力学影响较小,不但极大地减轻了患者的心脏负荷,并能纠正电解质紊乱和严重酸碱平衡失调,恢复内环境稳定［11］。因此,机械通气联合CBP 治疗重症心力衰竭合并肾衰竭两者在机制上具有协同治疗作用。分析本研究结果显示,本组24 例重症患者经过机械通气协同CBP 治疗后,患者的HR、RR、MAP、APACHEⅡ评分、血气分析指标、血液生化指标较治疗前均改善显著,差本研究中有20 例(83.3%)患者救治成功。

综上所述,机械通气协同CBP 治疗重症心力衰竭并肾衰竭患者临床疗效显著,值得临床进一步推广应用。