自然周期和促排卵周期对宫腔内人工授精临床结局的影响分析

张镱严，张文悫，林志宏，戴玉萍，李丽华，李妙婕，谭玲，侯晓翠（玉溪市人民医院生殖医学科，云南玉溪653100）

宫腔内人工授精是最常用的一种助孕技术。而既往研究的多根据方案选择分为自然周期和促排卵周期［1，2］。但自然周期中因精神紧张等因素的影响，会出现卵泡发育不良，缺乏对卵泡发育缓慢者灵活使用促排卵药物后结局的研究。对于排卵正常者，人工授精中是否需要促排卵，目前尚无统一意见［3，4］。本研究回顾性分析2018年5月～2020年1月本科收治的宫腔内人工授精治疗的74对夫妇共119个周期的临床资料，研究不同IUI方案的效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年5月～2020年1月在本院治疗的74对夫妇共119个周期。本文按周期开始是否促排卵分为自然周期组（NC组）34个周期和促排卵周期组85个周期：自然周期组中因为卵泡生长过程中是否适时添加了rhFSH，又分为NC1组15个周期和NC2组19个周期；促排卵周期又按促排卵方案不同分为：LE组23个周期，LE+rhFSH组38个周期，rhFSH组24个周期。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）年龄≤40岁；（2）不孕原因包括轻度或中度少弱精子症、非严重畸形精子症、精液液化异常、宫颈因素、性交障碍、排卵障碍、不明原因不孕、免疫性不孕、子宫内膜异位症。（3）卵巢储备功能正常，泌乳素正常，甲状腺功能正常；（4）B超及子宫输卵管碘油造影或宫腹腔镜检查证实，子宫腔正常、双侧输卵管通畅；（5）男方精液常规符合IUI标准，术日前向运动精子总数不少于10×106/ml。排除标准：有IUI手术禁忌症的患者。

1.3 方法

1.3.1 自然周期组（NC组） （1）NC1组：月经周期第8～10天起，B超监测卵泡发育正常。（2）NC2组：自然周期组中，如卵泡发育缓慢，则随机添加rhFSH（生产厂家：长春金赛药业，批准文号：国药准字S20150007）。

1.3.2 促排卵周期组 （1）LE组：月经第3～5天开始口服LE（生产厂家：浙江海正药业，批准文号：国药准字H20133109）5天（2.5～5.0mg/d）；（2）LE+rhFS H组：月经第3～5天开始口服LE（2.5～5.0mg/d），共5天，于月经第3～5天开始隔日皮下注射rhFSH 75IU，并根据卵泡发育的情况调整rhFSH的用量（37.5IU～150IU）；（3）rhFSH组：月经第3～5天开始，每日注射rhFSH，以37.5～75IU为启动量，根据卵泡发育的情况调整rhFSH用量。

1.3.3 扳机时机 当血或尿出现LH峰当日或有一个优势卵泡直径达18～20mm时于当天肌射HCG（生产厂家：马鞍山丰原制药，批准文号：国药准字H34023361）5000IU～10000IU，之后24～36小时行IUI。

1.3.4 精液的处理采用密度梯度离心法处理。

1.3.5 黄体支持和妊娠确定自排卵日起，每日口服黄体酮胶囊（生产厂家：浙江爱生药业，批准文号：国药准字H20031099）0.1mg，Bid，共14天，确定妊娠后继续黄体酮支持治疗至10周。

1.4 临床观察指标 （1）比较各组患者的一般资料：年龄、不孕年限、基础FSH值；（2）比较各组HCG日各项指标：卵泡数、子宫内膜厚度、适时添加rhFSH用量；（3）各组患者妊娠结局；（4）比较自然周期组（NC组）中两组临床妊娠率和周期活产率。

1.5 统计学处理 数据采用SPSS 17.0统计学软件进行处理。计量资料采用±s表示，行t检验；计数资料采用例（百分率）表示，行χ2检验。P＜0.05示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者的一般资料比较 各组患者之间的年龄、不孕年限、基础FSH值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 各组患者基本情况比较（±s）

表1 各组患者基本情况比较（±s）

n 年龄 不孕年限 基础FSH（mIU/ml）NC组LE组LE+rhFSH组rhFSH组34 23 38 24 30.53±4.37 30.14±5.01 30.33±4.34 30.70±4.91 2.74±1.99 2.50±1.34 2.36±1.27 2.88±1.51 7.51±2.43 7.24±1.63 7.31±2.76 7.18±1.63

2.2 各组HCG日各项指标比较 NC组HCG日卵泡数小于其它四组，LE组HCG日子宫内膜厚度低于其它四组，NC组中适时添加rhFSH用量小于LE+rhFSH组和rhFSH组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 各组HCG日卵泡数、内膜发育情况、rhFSH使用量比较（±s）

表2 各组HCG日卵泡数、内膜发育情况、rhFSH使用量比较（±s）

注：与NC组比较，*：P＜0.05；与LE组比较，◆：P＜0.05；与NC组比较，#：P＜0.05

n 成熟卵泡数子宫内膜厚度（cm）rhFSH用量（IU）NC组LE组LE+rhFSH组rhFSH组34 23 38 24 1.23±0.49 1.36±0.58*1.33±0.47*1.67±0.82*0.92±0.17◆0.85±0.13 0.89±0.13 0.99±0.18◆169.5±156.75 0 328.5±142.5#490.50±147.75#

2.3 各组患者妊娠结局比较 NC组及LE+rhFSH组的临床妊娠率、周期活产率高于LE组和rhFSH组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。因为例数少，流产率及多胎妊娠率未纳入统计学分析。各组活产婴儿均未发现出生缺陷没有因为卵巢过度刺激而取消周期者。

表3 各组患者妊娠结局比较

2.4 自然周期组（NC组）中两组临床妊娠率和周期活产率比较 NC2临床妊娠率和周期活产率显著高于NC1组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 NC组内不同妊娠结局比较

3 讨论

IUI中的卵泡发育既可以是自然周期，也可以是促排卵周期。多数学者研究结果均显示促排卵周期的妊娠结局要好于自然周期［5］。但他们的文章中自然周期均为卵泡发育良好者。但我们在临床中发现，选择自然周期的患者中因为精神情绪等其他因素的影响，既往排卵正常的患者会出现卵泡发育缓慢等因素，在周期监测的过程中会适时的添加rhFSH，把这一部分病人归入自然周期组，自然周期的妊娠率与促排卵周期相似，差异无统计学意义（P＞0.05）。卵泡发育的监测主要通过超声进行，促排卵药物虽然在形态上改善了卵泡的发育，但我们尚无法对卵细胞做出进一步的质量评估，因此仍然存在卵细胞发育异常的风险，可能导致受精能力下降［6］。也有文献指出采用促排卵的手段会干扰体内正常的内源性激素的生理平衡，会对子宫对胚胎的容受性造成一定的影响［7］。

本研究中NC组HCG日卵泡大小、卵泡数小于其它四组，rhFSH组HCG日E2水平显著高于其它四组（P＜0.05）；LE组HCG日子宫内膜厚度低于其它四组（P＜0.05）。也许在卵泡发育过程中适时适量的促排卵药物的添加，更能提高卵子的质量和子宫内膜的容受性。传统的促排卵方案从卵泡早期开始干预，本研究中对自然周期中卵泡发育缓慢者灵活使用促排卵药物，也取得了较好的妊娠率。这提示我们在自然周期与促排卵周期方案的选择中，如果没有明显的排卵障碍，应该首选自然周期，在卵泡的监测过程中若发现异常及时干预，也能取得与传统促排卵方案相似的临床妊娠率。且本研究中自然周期卵泡发育欠佳时适时添加rhFSH组（NC2组）与传统的促排卵方案相比，对卵巢刺激轻微，rhFSH用量更少，花费最小，没有多胎妊娠的患者，减轻了患者的经济负担。

综上所述，宫腔内人工授精中应该根据患者病情，严格掌控促排卵指征。选择自然周期的患者中如果卵泡发育欠佳，适时添加小剂量rhFSH也可以获得与传统促排卵周期相似的临床妊娠率，且安全，经济。因为样本量较小，结果可能存在一定的偏倚，需要更多大样本量研究加以验证。