急诊二维超声在肝脾破裂中的应用

2021-08-03 08:49蒋金花李少春李彦强通讯作者
影像研究与医学应用 2021年12期
关键词:液性暗区真性

蒋金花,李少春,雷 群,李彦强(通讯作者)

(1南宁市第二人民医院超声科 广西 南宁 530028)

(2广西医科大学第一附属医院小儿外科 广西 南宁 530028)

肝脾破裂是腹部外伤中最常见的急症之一,在院前就应明确诊断。外伤后的患者不宜搬动,许春英[1]报道超声检查的准确率高达94.29%,唯有超声检查可快速在床边完成,但是如何才能提高准确性,为此笔者搜集南宁市第二人民医院2018年1月—2020年7月收治的30例外伤性肝脾破裂患者临床资料进行回顾分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取南宁市第二人民医院2018年1月—2020年7月收治的30例外伤性肝脾破裂患者的临床资料进行回顾分析。所有患者均为外伤后1~6 h急诊收治,平均就诊时间为伤后(2.5±2)h。共30例,其中成人24例,男15例,女9例,年龄20~50岁,平均(30±2.5)岁;肝脏破裂6例,脾脏破裂18例。儿童6例,男4例,女2例,年龄4~10岁,平均(6±1.5)岁;肝脏破裂2例,脾脏破裂4例。其中高处跌落伤18例,成人16例,儿童2例。车祸伤12例,成人8例,儿童4例。就诊时间为受伤后2~4 h,平均(2.5±0.8)h。

1.2 方法

1.2.1 所用仪器:深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司产超声台车迈瑞E9,规格型号:UMT-500,探头为:高频L12-4S,频率为5 MHz~10 MHz和低频C5-1S,频率为2 MHz~5 MHz两种。

1.2.2 所有患者在急诊就诊时即行床边超声检查,成人采用低频探头,儿童采用高频探头,进行快速、多体位、多切面扫查,重点观察肝脾的形态,包膜的完整性,实质回声情况,肝脾周围间隙及腹腔盆腔是否与游离液性暗区。

1.2.3 所有病例动态(每30 min)复查血常规血红蛋白进行性下降,在输液的情况下血压下降,每隔30 min重复行超声检查,动态观察肝脾的声像图变化情况盆腹腔肝脾周围间隙是否存在积液,或积液在之前的基础上明显增加而且游离。以便及时发现问题,避免漏诊。

2 结果

2.1 脾脏破裂的声像图表现

(1)超声下呈现脾脏形态失常,包膜连续性中断,实质回声杂乱,内部可见不规则无回声,脾周及腹腔可见游离液性暗区,考虑真性破裂,本组病例中18例属真性破裂。(2)超声下呈现脾脏体积明显增大,但包膜完整,局部实质回声杂乱,内部可见不规则低回声甚至无回声区,腹腔内未见游离液性暗区,考虑中央性破裂,本组病例中4例属中央性破裂。

2.2 肝脏破裂的超声声像图表现

(1)肝包膜回声中断,实质内探及不均质回声,不均质回声自肝实质延伸至包膜下,肝周及腹盆腔探及积血,考虑真性破裂,本组病例中有6例属真性破裂。(2)肝内不均质回声,其中探及不规则无回声,肝周及盆腹腔少量积液,考虑中央型破裂。本组有2例属中央型破裂。

图1中,A可见标记处脾脏包膜连续性中断,实质回声尚均匀,局部可见液性暗区,提示脾脏真性破裂;B为肝脏包膜尚完整,其内部可见巨大混合性包块回声,包块内可见无回声区,透声良好,肝周可见积液;C为肝脏真性破裂,肝脏包膜连续性中断,局部可见液性暗区;D肝包膜连续性差,内部不均质回声团,边界不清,内以实质性稍强回声为主,考虑真性破裂,需动态监测。

图1 肝脏破裂的超声声像图

2.3 所有病例在超声诊断后积极术前准备后行急诊手术探查,术中证实为外伤性肝脏破裂或脾脏破裂。脾脏破裂者均行脾脏切除术,肝脏破裂者予以修补术或不规则肝叶切除术。术后积极补液输血等治疗,全部恢复良好,未出现严重并发症。

3 讨论

动态监测很重要。腹部闭合性损伤中肝脾破裂最为常见,容易出现失血性休克,甚至死亡。故需要在就诊第一时间明确诊断,以便临床决策的选择。这类患者大多为创伤所致,不便于反复搬动、转运,此时只有床边超声可以实现快速、无创的检查,尤其是可以动态监测[2],本组病例对于初次超声检查不能明确者,采取每隔30~60 min重复检查,直到明确病变的性质。在外伤早期,肝脾组织损伤改变不明显,检查不能探及典型的肝脾损伤声像图。但随着时间推移,出血进一步增加,内部结构出现紊乱,此时再去检查发现病变的概率就大大提高。在临床工作中一定要提高警惕,尤其是早期病情平稳,受伤较轻的患者,建议动态监测检查。

常规床边二维超声检查的优势。在现代医学手段飞速发展的今天,肝脾破裂的诊断手段越来越多,超声造影[3-4]和增强CT[5]都是不错的选择。但是在中国医疗发展不平衡,基层医院没有条件开展超声造影,增强CT更是不能普及。无论是超声造影还是增强CT都需要造影剂,潜藏造影剂过敏的可能。况且超声造影一般需要具备高级职称的超声科医生才能够开展。而急诊超声检查往往都是一线住院医师来完成的。此时常规床边超声检查就是最佳选择,重复性高、技术要求相对低,一般高年资住院医师即可熟练完成肝脾的急诊二维超声扫查。同时患者也避免了搬动和转运,一定程度上规避了潜在医疗风险,提高了医疗安全。

掌握典型的创伤性肝脾破裂的超声声像图特征及扫查的方法是提高诊断准确性的关键。肝脾破裂属于急危重症,需要快速、多方位仔细扫查[3]。超声检查时首先应该仔细检查肝脾的实质回声,是否存在不均质回声区,在不均质回声区是否有无回声区,无回声区即为破裂后在内部积血造成;肝脏脾包膜的连续性是否中断。同时须观察肝脾周围间隙、腹腔、盆腔是否存在游离液性暗区[2,4,6-7]。游离液性暗区出血量多,一般大于500 mL~1 000 mL。此时可在超声定位引导下,在积液最深处行诊断性腹腔穿刺,如抽出不凝血,则确定无存在实质性脏器的损伤,提示临床需要紧急手术探查。

对于一线医生的超声检查技能培训十分重要。一线住院医师是临床工作中是最先解除病患的,往往都是在急诊就诊时完成初步检查的。他的超声诊断是临床医生选择治疗方案的有力支撑。但是一线住院医师往往缺乏经验,尚未形成系统的超声诊断临床逻辑思维。对于疾病声像图特征仅限于书本的描述,这就要求在平素的教学中既要重视理论学习,同时也要把超声的尤其是腹部急症的检查技巧,快速诊断的流程告知清楚,使得一线医生能能够快速准确的诊断疾病。

急诊二维超声检查腹部闭合性损伤时,肝脏、脾脏的破裂的诊断是快速便捷、可重复、准确性高、且费用低,应该作为首选检查。当然急症往往都没有充分的禁食水,肠气的干扰明显,导致判断困难,这就需要检查医生的技术和理论知识都过硬。相信只要是经过严格系统的培训的超声医生是可以做到的。

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