腕关节不稳合并三角纤维软骨复合体损伤患者早期磁共振成像表现

李 军，甘 伟，刘维久，刘创宇

（深圳平乐骨伤科医院〈深圳市坪山区中医院〉医学影像科 广东 深圳 518000）

三角纤维软骨复合体（TFCC）是重要的力学结构，在关节活动中极易受伤，导致腕关节尺侧疼痛的发生[1]。早期明确撕裂的部位及损伤的性质对临床治疗方案的制定有指导意义。MRI具有良好的软组织分辨率，对于TFCC的精细解剖结构能清晰显示，是TFCC损伤重要诊断手段之一。本研究中通过对2016年8月—2017年8月我院接收的66例TFCC损伤患者临床资料进行回顾性分析，探讨膝关节不稳合并TFCC早期MRI表现，内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年8月—2017年8月我院接收的66例腕关节不稳合并TFCC损伤患者，其中女40例，男26例，年龄18～79岁，平均（41.8±5.2）岁。患者均在就诊1 d内进行MRI检查。患者有腕关节尺侧疼痛，伴有腕部无力、酸胀，关节弹响，活动受限，患者有明确外伤史，或存在尺骨撞击综合征等。排除桡骨或尺骨截短术后患者及腕部肿物、类风湿关节炎、马德隆畸形等腕部畸形患者。

1.2 方法

患者均置于1.5T MRI检查装置中，患者取仰卧位，肘关节延伸至躯干旁，手腕放在手腕线圈的中心位置，利用体部包裹线圈，对关节进行扫描。手部以夹板和泡沫垫固定，之后采取1.5T Vireo磁共振扫描仪（德国西门子）扫描，采用频率饱和脂肪抑制（FS）序列和快速自旋回波（TSE）序列。质子密度快速自旋回波脂肪抑制冠状位（Pd-tse-fs-cor）：层厚3 mm，扫描视野（FOV）120 mm，恢复时间（TE）33 ms，重复时间（TR）2 400 ms；T1快速自旋回波冠状位（T1-tse-cor）：层厚3 mm，FOV 120 mm，TE 12 ms，TR 650 ms；T2快速自旋转回波冠状位（T2-tse-cor）：层厚3mm，FOV 120 mm，TE 110 ms，TR 2 710 ms；T1快速自旋回波矢状位（T1-tse-sag）：层厚3 mm，FOV 120 mm，TE 12 ms，TR 900 ms；3D薄层扫描T2冠状位（T2-de3d-we-coronary-iso）：层厚0.4 mm，FOV 120 mm，TE 6 ms，TR 14 ms，层间隔0.5 mm，激励2次。

1.3 Palmer分型标准

Ⅰ型为创伤性损伤，分为以下几个亚型[2-4]：ⅠA型（近桡骨的水平撕裂）、ⅠB型（尺侧撕裂）、ⅠC型（尺侧远端）、ⅠD型（桡侧撕脱）。Ⅱ型为退化性损伤分为5个亚型：ⅡA型：关节盘变薄；ⅡB型：骨软骨软化，关节盘变薄；ⅡC型：骨软骨软化，关节盘撕裂；ⅡD型：关节盘撕裂，月三角韧带部分撕裂，骨软骨软化；ⅡE型：骨软骨软化，关节盘撕裂，桡尺远侧关节炎症，月三角韧带撕裂。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行分析和处理，以率（%）表示计数资料。

2 结果

2.1 TFCC损伤的患者分型

66例TFCC患者，经MRI分析并与手术结构对照发现，Ⅰ型损伤50例，女31例，男19例，年龄18～68岁，平均36岁。分型情况：ⅠA 9例，ⅠB 23例，ⅠC 4例，ⅠD 14例。ⅠB 23例中，1例伴有桡骨远端骨折及尺骨茎突撕裂骨折，ⅠC 4例患者中，1例伴有多条韧带损伤，1例伴有Colles骨折。ⅠD 14例患者中，伴桡骨远端骨折1例。另外66例患者中，1例患者同时存在桡侧附着端和和尺侧损伤，1例患者同时存在尺侧撕脱和三角纤维软骨（TFC）中心穿孔。其中。Ⅱ型损伤16例，其中女9例，男7例，年龄22～79岁，平均50岁；分型情况：ⅡA 6例，ⅡB 1例，ⅡC 3例，ⅡD 1例，ⅡE 5例。

2.2 TFCC损伤分型及MRI表现

（1）创伤性损伤：ⅠA三角纤维软骨（TFC）中心穿孔9例，MRI显示为远端桡尺关节积液，TFC中出现裂隙状高信号，见图1A；ⅠBTFC尺侧损伤23例，表现为茎突凹处韧带附着处或尺骨茎突连接部结构模糊，呈高信号影，形态不规则，见图1B；ⅠCTFC远端损伤4例，表现尺三角韧带及尺月韧带不连续，韧带内呈PD-FS高信号，见图1C；ⅠDTFC桡侧损伤14例，PD-FS呈高信号，桡骨乙状切迹连接部形态欠规整，见图1D；（2）退行性损伤：ⅡA TFC磨损6例，表现为TFC变薄，结构完整，且TFC内可见中等信号影，见2A；ⅡB 型软骨软化+TFC磨损，PD-FS上表现为TFC内可见中等信号灶，TFC变薄，关节软骨缺失，月骨水肿样高信号，见2B；ⅡC TFC穿孔+软骨软化3例，TFC内出现高信号影，变薄，邻近的月骨内水肿、囊变，见2C；ⅡD 型：软骨软化+TFC穿孔+月三角韧带损伤：1例，MRI显示TFC变薄，内见高信号影，关节软骨变薄，月骨水肿，月三角韧带缺失，三角骨内可见囊变影，见2D；ⅡE 软骨软化+TFC穿孔+桡尺远端或尺腕关节炎+月三角韧带损伤5例，MRI显示TFC变薄，内可见高信号影，桡尺远端关节内积液，骨质增生，邻近三角骨、月骨内囊变，见2E。

图1 TFCC创伤性损伤各亚型MRI表现

图2 TFCC退行性损伤各亚型MRI表现

3 讨论

腕关节是人体最复杂、最重要的关节之一，发生损伤概率较高。腕关节不稳是由不同原因如外伤、韧带先天松弛、关节退变等，造成软骨及韧带损伤、骨折等，临床特征主要为关节骨性成分组合关系异常[5]。TFCC是腕关节重要的解剖结构，具有承受、传递和缓冲关节压力的作用，对尺掌区域力量的传导和维持稳定性有重要作用。TFCC损伤可导致患者腕关节不稳，患者表现为腕关节尺侧疼痛，同时关节活动能力下降，严重影响患者生活质量[6]。MRI软组织分辨率高，对于TFCC的精细解剖结构能较好地评价，因此，通过MRI能清晰显示损伤部位及范围，对病变的检出有重要意义。目前，MRI在腕关节疾病的诊断中应用广泛，有学者应用低场强0.35T MRI扫描56例腕关节TFCC部位，结果显示，其诊断的特异度为23.8%，敏感度为85.2%，准确度为62.8%，证实，TFCC损伤采取低场强MRI诊断，特异度不高，但敏感性尚可[7]。陆剑锋等报道，高场强MRI对TFCC损伤的诊断特异度大90%，敏感度为100%，准确度为97%[8]。随着MRI设备的不断更新，高场强MRI在临床上的应用，使空间分辨率进一步提高，能在短时间内获得TFC解剖细节，使疾病检出率大幅提高。

刘佳佳等[9]指出，TFC中心穿孔在TFC创伤性损伤中最为常见，而本研究中尺侧附着端损伤例，穿孔仅9例，原因可能是样本量较小所致。中心穿孔MRI表现为裂隙状PD高信号，由于发生在TFC无血供部分，故需予以清创术处理。本研究中，23例尺侧附着端损伤中，有1例同时伴有尺骨茎突基底部骨折，提示TFC尺侧附着端撕裂可伴随尺骨茎突基底部骨折。本研究中远端撕裂4例，其中1例伴有三角骨、舟骨骨折及舟月韧带等多发韧带损伤，1例患者伴有Colles骨折，这与文献提出的IC型损伤多伴有多种腕关节相关的损伤一致[10]。66例患者中ⅠD TFC桡侧损伤14例，其影像学表现为异常的PD高信号靠近桡侧，位于桡骨远端透明软骨与TFCC桡侧附着端之间，其需与ⅠA型中心穿孔鉴别，后者表现为裂隙状高信号。本研究中，退行性损伤有16例，伴有腕损伤6例，尺骨撞击综合征10例，这与文件报道的退行性损伤常由尺骨撞击综合征、腕关节尺侧慢性负荷等相关。另外，本研究中，退行性损伤患者年龄在50岁左右，可见看出此型损伤以中老年人多发。此外，需要注意的是退行性损伤ⅡC型中，TFC中心穿孔，与Ⅰ型损伤中的中心穿孔在MRI上的表现有所差异，前者更倾向为卵圆形，且与TFC关节盘的尺侧面更为靠近，而后者多表现为裂隙状。此外，Palmer分类方法在手外科中的应用较为广泛，有助于明确损伤机制，对于治疗方案的选择有指导意义。但本研究中有1例患者同时存在尺侧撕脱和三角纤维软骨中心穿孔，1例患者同时存在桡侧附着端损伤和尺侧损伤，因此不能简单将损伤定为Palmer分类中的一类，这与文献报道的并非所有的TFCC损伤都符合Palmer分类方法相符。因此，Palmer分类法仅能将损伤进行大致分类，对TFCC损伤的正确诊断需要结合患者体格检查、临床病史及MRI检查综合评价。

综上所述，MRI可精确显示TFCC的精细解剖结构，并进行大致分型，对于疾病的早期诊断和指导治疗有重要临床价值。