超微血流成像技术联合常规超声在妊娠组织残留诊断中的应用研究

周远姣，兰柳凤，黄娟荣

（广西来宾市妇幼保健院超声科 广西 来宾 546100）

妊娠物残留（retained products of conception, RPOC）是指分娩或终止妊娠后，滋养细胞起源的组织在宫内仍持续存在，是继发性宫内出血最常见的原因[1]。据英国皇家妇产科医师学会调查研究显示，目前RPOC发生率约为1/2 000～1/300，该数据在全球范围内正随着剖宫产例数的急剧上升而日益增长[2]。妊娠组织残留以及是否存在胎盘植入，两者治疗方式完全不同。近年较多新的超声影像技术已较多应用于妇产科疾病的诊断[3]，宫内病灶内血流灌注情况对妊娠组织残留诊断起重要的作用。超微血流成像（superbmicro-vascular imaging, SMI）技术是一种观察细微血流的超声彩色血流成像技术[4-5]，不仅可实时显示子宫微循环灌注，还可观察到宫腔病灶内的微循环灌注，及时诊断，有利于对患者的治疗，值得临床推广。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年7月—2020年6月在我院诊治的妊娠物残留患者65例，年龄19～45岁，平均（29.5±3.5）岁，孕16～41周，平均孕周（35.0±5.6）周。其中单胎妊娠60例，双胎妊娠4例，三胎妊娠1例（5例均为剖宫产术后），28例有人流术病史，25例有药流病史，19例有剖宫产史。两组一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 仪器 使用佳能 Aplio 500 超声诊断仪，凸阵、线阵探头，频率1.0 MHz～6.0 MHz、10 MHz～14.0 MHz；开通超微血流成像（SMI）软件技术。

1.2.2 方法 患者取仰卧位，先行常规子宫附件超声检查，重点观察子宫腔内回声、肌壁厚度、宫内妊娠组织残留物与子宫肌层后间隙关系及内部回声；然后使用彩色多普勒观察可疑妊娠组织残留区域的血供情况；最后使用SMI技术观察可疑妊娠组织残留区域及与周边子宫肌层界限情况、可疑妊娠组织残留附着处肌层厚度、可疑妊娠组织残留内的血流情况及附着处子宫肌层与浆膜层的连续性。由2名对妊娠组织残留诊断具有丰富工作经验的超声医师检查，综合分析并对诊断结果进行分类：①单纯妊娠组织残留；②胎盘植入。纳入标准：分娩或终止妊娠后临床拟诊为RPOC并经腹超声检查，在影像学检查后行手术或药物保守治疗，宫内病灶组织送病理检查证实的。

1.2.3 超声检查 ①单纯妊娠组织残留组患者宫腔内残留病灶的多表现宫腔内病灶与子宫肌层分界清楚、边界规整、病灶附着处子宫肌层较对侧正常子宫肌层无明显变薄，SMI技术显示宫腔病灶较彩色多普勒技术检出血流量增多；②胎盘植入宫腔内残留病灶常规超声显示宫腔内不均匀病灶、病灶与周围子宫肌层分界多数不清楚、彩色多普勒显示病灶内有血流信号；SMI技术显示宫腔病灶可见来源于子宫肌层多条细小呈网络状小血管灌注入病灶[6-7]；病灶与子宫肌层之间分界不清楚，边界不规整，病灶附着处宫肌层较对侧稍变薄诊断为胎盘植入。

1.2.4 病理诊断 全组患者清宫标本均行病理镜下观察，以清宫组织内仅见胎盘绒毛诊断为RPOC，见胎盘绒毛组织侵入子宫肌层则诊断为胎盘植入。

1.3 统计学方法

采用 SPSS 17.0统计学软件进行统计学分析。以率（%）表示计数资料，以病理诊断结果为金标准，分别计算常规超声、常规超声联合SMI技术与病理诊断符合率，单纯妊娠组织残留组与胎盘植入组与病理诊断符合率，用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 65例患者宫腔内病灶常规超声表现

病理诊断单纯妊娠组织残留45例，胎盘植入20例，清宫术前常规超声显示宫腔病灶呈高或稍高回声检出单纯妊娠组织残留组为57.77%（26/45），内部回声不均匀占比为82.22%（37/45）；胎盘植入组检出为65.00%（13/20），内部回声不均匀为90.00%（18/20）；在单纯妊娠组织残留组宫腔残留病灶与周围子宫肌层多数分界清晰66.66%（30/45），CDFI：血流不丰富的35.55%（16/45），无血流的55.55%（25/45）；而胎盘植入组多数宫腔残留病灶与周围子宫肌层分界不清70.00%（14/20），病灶内血流丰富25.00%（5/20），病灶内血流不丰富45.00%（9/20）。

2.2 65例患者宫腔内单纯残留和胎盘植入病灶SMI表现

单纯妊娠组织残留组患者SMI显示宫腔内病灶附着处子宫肌层较对侧正常子宫肌层未见明显变薄80.00%（36/45）；而胎盘植入病灶附着处子宫肌层较对侧正常子宫肌层变薄65.00%（13/20）。在单纯妊娠组织残留组病灶内无血流或乏血流供91.11%（41/45）；而胎盘植入组多数宫腔残留病灶内血流灌注增多55.0%（12/20）。

2.3 一致性分析

与术后病理结果比较，前常规超声与病理诊断符合率为72.30%（47/65），常规超声联合SMI技术诊断符合率为92.31%（60/65）。两组患者清宫术前超声与清宫术后病理诊断符合率见表1，妊娠组织残留患者超声声像图及病理图见图1～图3。

表1 两组患者清宫术前超声与清宫术后病理诊断符合率比较（%）

图1 常规超声乏血供妊娠组织残留

图2 同一患者用SMI检查

图3 同一患者病理图

3 讨论

SMI技术中能较直观地显示妊娠组织残留区域的细微血管分布情况，残留组织范围及其血流灌注情况。对宫内妊娠组织残留是否存在胎盘植入两者临床诊疗方案完全不同。探究经济、简便、重复性好诊断方法对临床诊疗该病具有重要的意义。

超声诊断单纯妊娠组织残留时需与宫腔内血凝块相鉴别，宫腔内残留病灶与子宫肌层分界清楚，血流不丰富，而宫腔内血凝块彩色多普勒显示无血流；胎盘植入与子宫肌层分界不清，宫腔内病灶血流丰富，不规则多见，甚至部分呈动静脉漏。本研究的不足之处是SMI检查易受子宫大小、位置、胎盘深度及医师技术水平等因素影响以及存在一定的主观性和局限性，且本研究样本量有限，还需扩大样本量进一步研究。

综上所述，常规超声检查发现宫腔异常回声，联合应用SMI可提高宫内妊娠组织残留的检出率，为临床制定诊疗方案依据；SMI技术可清晰显示宫腔内残留病灶的微小血管及病灶与子宫肌层关系的诊断关系，对妊娠后子宫疾病并发症诊断与治疗有重要临床应用意义。