急性心力衰竭患者再住院危险因素分析

吴飞 王利宏

急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）是一种涉及多器官功能障碍、伴有神经内分泌系统激活的复杂综合征[1]，它在很大程度上得益于疾病的早期诊断和治疗。据统计，AHF患者复发率及死亡率居高不下，1个月内再住院率为20%，6个月内再住院率达50%[2]。因此，如何早期识别AHF再住院概率较高的患者并给予相应的干预措施，以减少患者再住院率，对整个社会及患者家庭都有重要意义。本文就AHF患者再住院危险因素作一分析，以期为临床诊治提供依据，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2019年1月至2020年1月浙江省人民医院收治的189例AHF患者为研究对象，其中男114例，女75例；年龄55～92（73±12）岁。所有患者AHF诊断符合2018年中华医学会心血管病学分会关于AHF诊断和治疗指南[3]。排除标准：（1）3个月内发生过急性心肌梗死；（2）合并肿瘤、自身免疫性疾病；（3）有严重的肝肾疾病；（4）入院后48 h内死亡或出院。本研究经浙江省人民医院医学伦理委员会审查通过（批准文号：2021QT037），所有患者或家属签署知情同意书。

1.2 方法 收集所有患者临床资料，包括人口学信息、烟酒史、合并基础疾病情况、2019年1月住院前的长期用药史、实验室指标、左心室射血分数等。其中实验室指标包括白蛋白、静脉血糖、尿素氮、尿酸、肌酐、肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）、脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）、脑钠素N端前体肽（N-terminal pronatriuretic peptide，NT-proBNP）、肌钙蛋白I（troponin I，cTnI）、D-二聚体、C反应蛋白（C-reaction protein，CRP）、总胆固醇（total cholestero，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）。

1.3 统计学处理 采用SPSS 23.0统计软件。呈正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；呈偏态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Wilcoxon符号秩和检验。计数资料组间比较采用χ2检验。AHF患者再住院的影响因素分析采用多因素logistic回归。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况189例AHF患者1年内再住院73例，单次住院116例；再住院率为38.6%，再住院原因均为AHF发作。

2.2 单次住院组与再住院组临床特征比较 再住院组患者收缩压、舒张压、心率及血清D-二聚体水平均明显低于单次住院组，院外规律复诊用药比例、合并糖尿病比例、抗血小板治疗比例、抗凝治疗比例、口服降糖药物比例、使用β受体阻滞剂比例、使用血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensinⅡreceptor antagonist，ARB）比例、使用利尿剂比例、使用钙离子通道阻滞剂比例及血清cTnI、LDL、Hcy水平均明显高于单次住院组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 单次住院组与再住院组临床特征比较

2.3 影响AHF患者再住院的多因素logistic回归分析 以是否因AHF发作再住院为应变量，以上述差异有统计学意义的16个因素为自变量进行多因素logistic回归分析，结果显示抗血小板治疗、抗凝治疗以及使用利尿剂、钙离子通道阻滞剂是影响AHF患者再住院的独立危险因素（均P＜0.05），见表2。

表2 影响急性心力衰竭（AHF）患者再住院的多因素logistic回归分析

3 讨论

EVEREST研究表明，46%的患者因心力衰竭而再次入院[4]。因此，在AHF住院患者中快速识别出再住院风险高者并给予相应的干预处理具有重要意义。

有研究报道AHF患者住院期间死亡率约为10%[5]，提示AHF患者预后很差，可能是多因素作用的结果。本研究结果显示，再住院组合并糖尿病等基础疾病的比例明显高于单次住院组，可能与血管内皮功能、血糖、血脂代谢有关。一项流行病学队列研究结果显示，糖尿病是心力衰竭的独立危险因素[6]。有文献报道，β受体阻滞剂、ACEI/ARB类药物可以改善心力衰竭患者的预后[7-8]。本研究结果显示，再住院组使用上述药物治疗的比例较单次住院组高。此外，再住院组在一些实验室指标上较单次住院组存在明显的差异，如LDL、Hcy、cTnI、D-二聚体等。Shafieesabet等[9]研究发现，高脂血症可能通过氧化应激介导的机制损害内皮功能，加重心力衰竭。Dickinson等[10]认为在任何病因下使用他汀类药物均可降低心力衰竭患者的全因死亡率（OR=0.70）。而Kahn等[11]研究结果表明，血清TC水平降低与死亡率增加之间存在相关性，低水平的LDL、TC与心力衰竭患者的不良预后有关。Hcy是营养必需氨基酸，与血管损伤、血栓栓塞性疾病有关，是心血管疾病的一个独立影响因素[12]。Tekin等[13]研究结果显示，Hcy水平随心力衰竭严重程度增加而增加，高Hcy水平可作为心力衰竭患者1年内死亡的预测因子。因此，在临床中，不仅要积极治疗高脂血症、高同型半胱氨酸血症，以降低其对心力衰竭的影响，同时也要避免过度处理。cTnI是一个十分灵敏的指标，即使是最小的心脏压力或损伤也会出现升高，因而cTnI多用于辅助诊断心肌梗死，也用于心力衰竭患者的危险分层[14]。D-二聚体是交联纤维蛋白降解片段中的特异性终产物。研究表明，高凝状态的标志物（如D-二聚体）与心力衰竭的严重程度相关[15-16]。因此，在排除急性心肌梗死和肺栓塞后，cTnI、D-二聚体显著升高常常提示心力衰竭的严重程度和不良预后。

本研究进一步作多因素logistic回归分析，结果显示抗血小板治疗、抗凝治疗以及使用利尿剂、钙离子通道阻滞剂是影响AHF患者再住院的独立危险因素。因此，对于高血压和心率失常患者，使用β受体阻滞剂、ACEI/ARB控制病情的患者受益更明显。再住院组患者收缩压、舒张压及心率偏离正常范围较单次住院组明显。研究表明，心率偏快的AHF患者1年内死亡率偏高，心率减慢的患者则有良好的预后[17]。Al-Lawati等[18]研究表明，入院时收缩压低是AHF患者死亡的独立预测因子。收缩压反映了血管张力和心肌泵功能之间的相互作用，过高或过低的收缩压都会对AHF患者造成不良影响[19]。由此可见，动态监测心率及收缩压有助于识别高风险的再住院AHF患者及其危险分层；但两者对AHF患者再住院的具体影响，尚待进一步研究明确。

综上所述，再住院的AHF患者死亡风险增加，对于抗血小板治疗、抗凝治疗以及使用利尿剂、钙离子通道阻滞剂的初次住院患者，应高度警惕再住院可能。对待初次住院治疗的AHF患者，出院前应制定长期护理计划，给予规律药物治疗，积极控制原发病，定期检测并控制血压、心率、血糖、血脂、Hcy等指标在合理范围，延缓疾病进展并降低再住院率。