高龄初产妇妊娠晚期心率变异性和PR间期与不良妊娠结局的关系

陶星 郑争达 徐增益 夏国宏

相关资料表明，与适龄女性比较，国内高龄妇女生育率呈显著上升趋势，其在所有孕产妇中的比例为10%～15%[1]。众所周知，孕妇年龄是影响孕产妇健康和妊娠结局的重要因素，高龄女性不仅存在自身妊娠风险，其围生儿不良转归亦存在一定的风险，因此，高龄孕产妇发生不良妊娠结局的风险受到临床高度关注[2]。心率变异性（heart rate variability，HRV）在心电图中是反映自主神经功能的定量指标，在恶性心律失常以及心源性死亡等不良心血管事件中具有较高的预测价值[3]。PR间期是心电图上P波与QRS波群起始部位之间的距离，反映了心房至心室之间除极的间隔时间以及房室传导速度[4]。两者均具有可重复、非侵入、操作简便等优点。本研究旨在通过检测高龄初产妇妊娠晚期HRV和PR间期，探讨其与不良妊娠结局的关系，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2017年3月至2019年8月在舟山市妇女儿童医院住院的妊娠晚期高龄初产妇162例为研究对象（高龄孕妇组），年龄35～45（39.81±3.26）岁；孕周34～41（39.02±2.59）岁；平均体重指数（body mass index，BMI）（25.27±2.32）kg/m2。另择同期本院妊娠晚期适龄初产妇80例作为适龄孕妇组，年龄22～34（27.76±3.30）岁；孕周35～41（39.21±2.39）岁；平均BMI（25.31±2.28）kg/m2。纳入标准：年龄≥35岁，均为初产妇，为妊娠晚期（28～41孕周）。排除标准：孕前有心血管疾病（心力衰竭、先天性心脏病、心律失常、心肌病、心肌炎等）、甲状腺疾病、糖尿病和高血压病史者，孕前有肾上腺功能、下丘脑或垂体功能异常者，伴有严重心、肝、肾等脏器功能障碍，严重的精神心理障碍。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 收集所有研究对象的年龄、孕周、BMI、流产史、妊娠期糖尿病、高血压、分娩方式（剖宫产、自然流产）。记录不良妊娠结局，包括流产或死胎、低出生体重儿、胎儿畸形、胎儿窘迫、胎儿生长受限。将高龄孕妇组按照妊娠结局分为不良结局组和正常结局组。

1.2.2 HRV和PR间期测量 采用深圳市博英医疗仪器科技有限公司生产的BI6812型动态心电图系统采集数据并进行自动分析，记录有效时间为24 h，采样频率为200 Hz，获取的HRV指标包括每5 min节段RR间期平均值的标准差（standard deviation of the mean value of RR interval，SDANN）、RR间期标准差（standard deviation of RR interval，SDNN）、相邻RR间期差＞50 ms的个数占总心跳次数的百分比（the percentage of the number of adjacent RR interval difference＞50 ms to total heart rate，PNN50）、相邻RR间期差的均方根（root mean square of adjacent RR interval difference，rMMSD）、低频谱功率（low frequency spectrum power，LF）、高频谱功率（high frequency spectrum power，HF）（频段为0.15～0.40 Hz）及两者的比值（LF/HF）。PR间期测量采用北京麦迪克斯科技有限公司生产的12导联MECG-300型心电图仪，纸速25 mm/s。短PR间期的诊断标准[4]：在心率60～100次/min，且为窦性心律、QRS波群正常（无继发性ST-T改变和预激综合波）的条件下，PR间期＜0.12 s。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件，符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素logistic回归分析不良妊娠结局的相关因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高龄孕妇组与适龄孕妇组HRV指标和短PR间期检出率比较 见表1。

由表1可见，与适龄孕妇组比较，高龄孕妇组SDANN、SDNN、rMMSD、PNN50、LF、HF均较低，而LF/HF、短PR间期检出率较高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表1 高龄孕妇组和适龄孕妇组HRV指标和短PR间期检出率比较

2.2 不良结局组与正常结局组临床资料、HRV指标和短PR间期检出率比较 见表2。

由表2可见，不良结局组与正常结局组年龄、孕周、BMI、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。不良结局组剖宫产、流产史比例高于正常结局组，差异均有统计学意义(均P＜0.05）。与正常结局组比较，不良结局组SDNN、SDANN、rMMSD、PNN50、LF、HF均较低，而LF/HF、短PR间期检出率较高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表2 不良结局组与正常结局组临床资料、HRV指标和短PR间期检出率比较

2.3 高龄孕妇发生不良妊娠结局的多因素logistic回归分析 见表3。

由表3可见，以不良妊娠结局为因变量，以年龄、孕周、BMI、流产史、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、分娩方式、HRV指标、短PR间期为自变量。多因素logistic回归分析显示，高龄孕妇发生不良妊娠结局与SDNN、PNN50、HF呈负相关，与LF/HF、短PR间期呈正相关（均P＜0.05）。见表3。

表3 高龄孕妇发生不良妊娠结局的多因素logistic回归分析

3 讨论

近些年随着孕妇保健机制的不断完善以及临床生殖技术的提高，低出生体重儿、胎儿窘迫、胎儿生长受限和胎儿畸形的救治方面取得了显著成效，但仍不能完全降低高龄妊娠女性的不良妊娠结局风险[2]。如何早期评估高龄孕妇妊娠结局的风险，对于保障母婴健康至关重要。

HRV是定量评价自主神经功能活性的重要手段，是一种评价神经-内分泌系统对心血管系统精细调节的心电信息。人体自主神经功能通常受到迷走与交感神经的双重支配，两者始终处于持久的紧张状态，在相互拮抗对立中寻求平衡以维持日常的心血管生理功能[5]。HRV正是基于评价迷走与交感神经功能状况以及两者平衡性而获得的心电指标[6]。在其具体参数中，SDANN、SDNN直接反映了自主神经的整体功能，其值降低提示整体自主神经功能受损，且交感神经活性增强[5]。rMSSD、PNN50、HF评估迷走神经张力大小，其值降低提示迷走神经活性降低；LF反映了迷走与交感神经双重调控的能力，其值降低提示双重神经调控失衡。LF/HF评价了迷走与交感神经的平衡性以及两者处于拮抗时的稳态状况，其值增大提示交感神经活性相对增强，而迷走神经活性相对减低。相关研究表明，当迷走-交感神经之间的平衡性遭到破坏，HRV降低，其是人体心血管系统出现受损的早期危险信号[7]。

本研究结果显示，与适龄孕妇组比较，高龄孕妇组SDANN、SDNN、rMMSD、PNN50、LF、HF均较低，而LF/HF升高；且不良结局组上述HRV指标均低于正常结局组（除外LF/HF）。提示孕晚期高龄孕妇HRV降低情况比较明显，自主神经功能紊乱程度较重，logistic回归分析显示，不良妊娠结局与SDNN、PNN50、HF呈负相关，与LF/HF呈正相关。妊娠期是妇女机体经历多种病理生理过程的特殊时期，在此期内为适应机体神经内分泌系统的变化，孕妇机体可启动多种生理改变，如心脏代偿功能减弱，机体代谢功能增强，循环血液激素分泌增加以及血流动力学变化等，其目的主要是保障胎儿的营养和正常发育。正常的适龄孕妇通常都能代偿此类生理改变，然而对于高龄产妇来说，随着孕周的不断增加，尤其在孕晚期，产妇心血管代偿能力不足，加之胎儿摄入的营养物质不断增多，与此同时，机体交感神经激活，大量儿茶酚胺类物质释放[8]。交感神经激活程度越重，则自主神经功能失调越显著，则HRV降低越明显[9-10]。此外，孕晚期随着分娩的逐步接近，宫缩所致的疼痛以及孕妇常常伴有的焦虑、抑郁等不良情绪，均能够导致交感神经兴奋性增高，迷走神经活性相对减低，引起HRV降低[11]。自主神经功能受损，交感神经活性增强，引起心率加快，血容量增高，心血管处于高动力循环状态，此时机体耗氧量增加，易造成器官组织、胎儿的缺血缺氧，导致胎儿发育不良，发生早产流产、胎儿窘迫、胎儿畸形等不良妊娠结局。

短PR间期在普通健康人群中检出率约为0.5%～3.6%，有研究显示，在孕妇中其检出率约为4%～14%，且妊娠晚期检出率显著高于早中期，年龄越大、孕周越长则检出率越高[12]。本研究结果显示，高龄孕妇组短PR间期检出率高于适龄孕妇组，且不良结局组亦高于正常结局组，多因素logistic回归分析表明PR间期缩短与不良妊娠结局呈正相关，属危险因素。通常情况下PR间期与心率呈负相关，心率越快则其间期越短。孕晚期高龄孕妇处于高代谢及高循环状况，心率加快明显，因此发生短PR间期的风险较高[13]。此外，自主神经功能紊乱，HRV降低，交感神经活性占据主导的情况下，儿茶酚胺类可造成房室传导速度加快，引起PR间期缩短[14]。由此可见PR间期同样受到神经-内分泌系统的调控，其缩短程度与不良妊娠结局亦相关。

综上所述，妊娠晚期高龄初产妇HRV降低较为明显，且短PR间期检出率较高，且与妊娠结局密切相关，提示自主神经功能紊乱参与了不良妊娠结局的发生，应当引起临床关注。