新型冠状病毒流行期间的病案管理

邓梅君 李燕菁 关小倩

摘要：2019年底至2020年初爆发的新型冠状病毒肺炎疫情，短短数月时间，造成了全球的大流行，对医院管理等全社会诸多方面工作都提出了新的挑战。病案作为患者就医期间诊疗全过程的唯一记录，为医疗、科研、教学提供了宝贵的第一手资料，因此病案管理工作需最大限度地保证病案的完整性、发挥病案的功能，同时尽量避免病案相关院内感染的发生。这对医院的病案管理工作提出了新的要求。为了进一步规范新型冠状病毒流行期间病案的管理，现对新型冠状病毒流行期间的病案管理进行如下总结和探讨。

关键词：新型冠状病毒;新型冠状病毒肺炎;病案管理

【中图分类号】R563.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）07-380-02

新型冠状病毒肺炎（以下简称新冠肺炎）是由一种新的冠状病毒，即2019新型冠状病毒（2019-nCoV）所致的急性感染性肺炎，主要临床表现为发热、乏力、干咳，严重者发生严重呼吸窘迫综合征，甚至死亡。新冠肺炎流行期间，发热定点医院都不可避免接诊新冠肺炎相关病例，这对医院的管理工作提出了新的要求和挑战。病案管理是医院管理工作的重要组成部分，根据新冠肺炎的流行病学特点、新型冠状病毒的理化性质等，结合我院病案室的实践，现对新冠肺炎流行期间的病案管理工作总结和探讨如下。

1制定科室应急预案和工作流程

病案管理部门要严格按照国家、省、市及本单位疫情防控指挥部的相关要求，建立科室预警机制，制定应急预案，进行应急演练，熟练掌握应急处置流程。

2科室员工管理

2.1 制定科室培训计划 所有科室员工须参加新冠肺炎防控培训，包括新冠肺炎的流行病学特点、诊疗方案、感染防控原则、消毒方法、院内新冠肺炎患者就诊和治疗流程等，并在培训后进行考核，须全员考核合格。

2.2 实行员工健康检查和登记工作 对员工进行体温监测，实行健康报告制度，随时掌握员工的健康状态。

2.3 实行员工流行病学追踪摸排工作 对员工有无新冠肺炎流行地区暴露史、乘坐的交通工具有无确诊病例、近期有无离开单位所在地等情况进行摸排，并对存在上述情况的人员重点关注、详细了解情况，进行跟踪或处理。

2.4 做好工作人员安全防护 员工做好新冠疫苗接种。按院感防护要求，穿好工作服，正确佩戴口罩、手套和帽子，必要时穿隔离衣、戴护目镜，把握手卫生指征。

2.5员工行为管理 员工之间尽量保持1米以上距离，且不触碰彼此身体。严禁聚餐，进行分餐管理。

3病案室环境管理

3.1 做好科室区域划分 根据区域是否直接接触病案和外来人员，对病案科室的区域进行相对的划分，包括清洁区、缓冲区、潜在污染区，清洁区主要包括饮水区、未接触病案的办公室，潜在污染区主要包括接触病案的办公室、复印接待区等，缓冲区主要为洗手区、更衣区等。

3.2 做好科室环境消毒 病案科室属于医院内院感低度风险区域，可按以下要求进行消毒。

3.2.1 空气管理和消毒 要开窗通风，保持空气流通，必要时可使用过氧化氢空气消毒机喷雾终末消毒。

3.2.2 物体表面消毒 可使用含有效氯500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒，后用清水擦拭;每天2次。对不耐腐蚀的物体表面，如电脑等，用75%乙醇消毒液喷洒至表面湿润，或用一次性使用消毒湿巾擦拭。

3.2.3 地面消毒 可使用含有效氯500mg/L的含氯消毒剂湿式拖地消毒，每天2次，遇污染随时消毒。

3.3 医疗废物管理 严格按照《医疗废物管理条例》将生活垃圾与医疗废物区分开来。使用后的一次性口罩、手套、帽子、隔离衣等防护用品属于医疗废物，须放入带盖的医疗废物桶内。

4病案管理

4.1病案回收、整理 研究显示新型冠状病毒在不锈钢、塑料及玻璃等常见生活物品表面可存活2天以上，在打印纸或纸巾上可持续存在3 h[1]。接触被新冠病毒污染的物品也可造成感染。因此病案管理尽可能使用无纸化管理，如没有无纸化病案的条件，对于除涉及患者签字等必须在污染区域内完成的病历外，其他病历应在指定的清洁区域打印或书写，以减少纸质病历污染。

4.2特殊病案标识和集中管理 特殊病案是指形成于某一特定时期、符合某种特定条件或具有某种特殊意义的病案。现阶段，新型冠状病毒感染患者的病案就是一種特殊病案，在病案书写时给予特殊标识，并进行集中单独存放。例如，可在病案首页条形码附近添加星号图案标识，病案科室可在病案封面做标识，方便分类处理和存储[2]。

4.3 病案消毒 对可能存在污染的纸质病历，在临床科室消毒后，回收至病案室需再次集中消毒。根据国家卫生健康委发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版修订版）》，新型冠状病毒对紫外线和热敏感，56℃ 30分钟、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒。结合纸张及墨迹的理化性质等，可选用以下消毒方式：（1） 高温消毒。可使用高温消毒柜，温度要高于56℃，不高于100℃，时间大于30分钟。（2）微波消毒。首先要取出病历资料中的金属物件， 如曲别针、订书钉等，然后用白纸将病案资料松松卷起，外用湿毛巾包裹，微波中火3分钟即可。（3）紫外线消毒。将纸张各面均匀平铺、充分暴露在紫外线照射消毒的范围内，时间为1小时。（4）福尔马林熏箱消毒。用40%福尔马林40ml/m3，熏蒸12小时。（5）过氧乙酸熏蒸消毒。将盛有2%过氧乙酸的杯子放入容器底部，然后放入病案，密闭容器，持续熏蒸2～3h。[3]（6）臭氧消毒法。臭氧消毒房在150mg/m3～300mg/m3的范围，处理60分钟。[4]

4.4病案质控

4.4.1新型冠状病毒流行病学史 每位患者就诊前都需完成《新型冠状病毒流行病学史筛查表》，详细填写患者的基本信息及流行病学史情况，包括旅居出行史、新冠肺炎流行地区人员接触史、新冠肺炎疑似或确诊患者接触史、家族史、有无新冠肺炎相关症状等情况。该筛查表在患者填写并确认后，接诊医生需再次确认。此外，在入院记录、首次病程记录中也需详细记录患者的基本信息和流行病学史相关情况。

4.4.2 新冠肺炎相关诊疗活动 在入院记录、病程记录、术前讨论记录、出院记录等中需详细记录患者是否有新冠肺炎相关症状，排查新冠肺炎的检查结果（如新冠病毒核酸检测、新冠病毒抗体检测、肺部CT等），诊疗意见，是否排除、怀疑或确诊新冠肺炎等。

4.5病案编码 2020年2月初，世界卫生组织建议，在ICD-10中使用U07.1作为新型冠状病毒所致的急性呼吸道疾病的紧急临时编码，在ICD-11中使用RA01.0。之后国家卫生健康委发文进一步规范了我国新型冠状病毒感染相关ICD-10代码。详见表1。

文件明确了新冠肺炎确诊及疑似病例的编码规则，那么对于部分特殊患者的编码以及对于部分筛查或者隔离患者编码，可参考表2编码。

4.6病案数字化 如归档病案为纸质病案，为了减少反复接触纸质病案，建议对病案进行数字化处理，如翻拍、扫描等。在病案借阅、病案复制等服务中则可使用数字化病案代替纸质病案，以减少接触纸质病案原件感染的风险。

4.7病案复印

4.7.1 网上预约复印或者自助打印 大力推广使用零接触的模式进行病案复印，如网上预约复印、快递到家[5]，或者自助打印[6]，减少人员的流动和聚集。

4.7.2 现场复印 对于在院患者、或者已经来到病案科室，强烈要求现场复印的人员。需对复印申请人员做好体温监测和流行病学筛查，复印过程中做好院感防护。

4.8病案借阅 尽量使用网上预约借阅，数字化病案服务。借阅人员通过网上申请借阅，病案管理员线上审核，符合条件的开放数字化病案查看功能，借阅人在线上进行查看，借阅结束后再将数字化病案收回。

5对未来病案管理工作的展望

在新冠疫情期间的病案管理工作中，重点在于提高病案管理人员的院感防控能力以及病案管理全流程的无纸化、信息化。因此未来病案管理的发展方向，一是病案管理人员要进一步提升自身能力。除掌握传统病案管理技能外，还需努力学习多学科的知识，提高应对突发公共卫生事件的能力。二是加快病案无纸化进程。纸质病案不仅存在耗材及空间成本大、储存风险高、查找利用不方便等突出问题，还存在病案管理效率低下、纸质病案流通造成院内感染等风险。[7]在此次新冠肺炎流行期间，无纸化病案和零接触病案服务更是展现了极大的优势，主要包括以下方面：（1）共享性好，传递速度快，容易保存和备份，使用方便、快捷。极大地提高医护工作效率;可加快医院与科研机构、管理部门的信息共享。（2）存储量大，记录内容完整。电子病案能记录传统纸质病案记录不了的声音、影像等信息。（3）自动进行检索、查错、统计分析和数据处理。（4）切断了传播途径，避免了纸张和人员在各环节流动造成的感染风险，切断了传播途径。（5）节省人力、物力、财力。电子病案节约了病案纸墨、库房空间等支出，提高了病案管理效率，节省了人力支出。

综上所述，在新冠肺炎流行期间，病案管理人员通过做好病案相关院感防控工作，避免病案管理和服务过程中病毒传播的可能;通过病案的无纸化、信息化，从根源上切断传播途径，提高服务效率，改善病案服务体验;通过专人管理、专柜存放新冠肺炎患者病案，保護好这些特殊病案的完整性，为人类探索新冠肺炎、最终战胜新冠肺炎保存丰富、详实、完整、宝贵的第一手资料。

参考文献：

[1] 黄虞远， 张思慧， 周娟，等. 新型冠状病毒在环境中的存活潜力和感染风险[J]. 疾病监测， 2021， 36（1）：16-22.

[2] 袁志峰， 丰玉蓉， 刘怀戈，等. 关于非典病案管理的探讨[J]. 华北国防医药， 2004， 16（1）：27-28.

[3] 鲍培培. 甲型H1N1流感病案的管理[J]. 中国病案， 2010，11（7）：16-17.

[4]彭远明.档案消毒灭菌新方法——臭氧消毒房的适用性、功效及影响探析[J].档案学通讯，2019，（1）：90-96

[5]王晓盈， 姜国成， 陆辉. 病案复印预约服务系统的功能设计及效果评价[J]. 中国病案， 2016， 17（9）.

[6]袁萍. 病案自助打印服务的应用[J]. 中国病案， 2018， 19（11）：7-9.

[7]王小乐， 张国标.无纸化病案管理的优势与建议[J]. 深圳中西医结合杂志， 2017， 27（2）：180-181.