六西格玛管理法在改进外周短导管静脉输液质量中的应用

程娇新， 许秀， 孙茹

外周静脉导管(PIVCs)在住院患者中的使用量巨大，孙红等[1]对我国一些三级医院的静脉治疗护理现状进行分析,结果表明：静脉穿刺工具最常用的是静脉留置针，其次是头皮钢针。外周静脉治疗是最普遍的护理操作，能够为患者治疗带来诸多益处，同时也存在着技术风险和安全隐患，可引起严重并发症，如感染等[2]，而规范的护理操作和维护可以有效减少静脉炎等并发症的发生。因此，规范培训和质量控制很重要[3]。六西格玛(Six Sigma)管理法是一种专注于过程分析和改进的管理方法，尽可能减少缺陷的发生[4]。近年来，六西格玛管理法已被应用于医疗领域，并取得了良好的效果[5]。静脉输液治疗本质上是一个过程，可以将过程中出现的不规范情况视为缺陷，通过改进过程来减少缺陷的发生,其核心内涵是对现状进行科学测量和分析，找到质量改进的切入点，并通过控制手段来提高质量、改进效果，适合于改进护理工作流程[6]。本研究旨在通过回顾分析六西格码管理方法来提高外周短导管输液质量，并解决静脉输液操作和维护过程中存在的问题，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用前后对照的研究方法，选取北京市海淀医院泌尿外科病区2018年12月至2019年8月进行外周短导管静脉输液的住院患者作为研究对象，其中2018年12月至2019年3月的244例患者作为对照组，2019年5月至8月432例患者作为观察组。纳入标准：泌尿外科病区内进行外周静脉短导管输液的住院患者；排除标准：外周静脉输液患者中的穿刺部位有皮肤损伤或溃疡的患者。观察组采用六西格玛管理法进行外周短导管静脉输液的质量控制。两组患者的性别、年龄、住院时间差异无统计学意义(均P>0.05)，详见表1。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 方法

六西格玛管理法是质量管理业务标准化的一种方式，根据改进的模型分DMAIC五个阶段：即定义(define)、测量(measure)、分析(analyze)、改进(improve)、控制(control)[6]。本研究做法具体如下。

1.2.1 成立项目管理小组 选取熟练掌握静脉输液治疗行业标准及质量控制标准的人员、高年资护理人员、掌握六西格玛管理法的管理人员成立项目管理小组。具体成员包括：静脉输液治疗专科护士(病区护士长)1人，临床高年资护理人员2人、管理咨询专业人员1人。静脉输液治疗专科护士为项目负责人，从静脉输液治疗专业和管理方面制定项目计划；在项目开始之前，管理咨询专业人员对项目参与者进行六西格玛相关知识培训，以便所有参与者掌握该方法的具体含义以及实施步骤。

1.2.2 定义(define) 2018年12月至2019年3月，护士长运用《北京市输液治疗护理质量评价标准》对对照组进行调查，了解两种外周短导管输液工具(安全型留置针和头皮钢针)的使用情况和问题发生情况,发现常见的问题包括：患者对静脉输液相关宣教掌握不足；护士操作存在差异性；外周短导管输液质量问题，如导管内回血、延长管固定不规范、固定敷料卷边、穿刺点渗血、标识无签名、标识无日期、标识胶布位置不规范、脉冲式冲管不正确、正压封管不正确、高举平台固定不正确等。

1.2.3 测量(measure) 2019年4月，调查完成后，汇总外周短导管输液质量问题的发生情况，分类统计每个问题的发生率及两种外周短导管输液工具的使用率。

1.2.4 分析(analyze) 项目小组成员应用鱼骨图方法作为分析外周短导管静脉输液质量缺陷原因的手段，将导致外周短导管静脉输液质量缺陷原因归纳汇总，包括患者、护士、培训、管理这四方面的因素(图1)。①患者因素：对输液宣教知识掌握不全面，个别患者依从性差，不执行护士的静脉输液健康宣教；②护士因素：部分护理人员对静脉输液操作流程的细节掌握程度存在差异，对静脉输液的质量控制标准理解存在认知偏差，对患者的静脉输液宣教不足；③培训因素：现有的静脉输液流程复杂，不利于护士执行；对于静脉输液(安全型留置针及头皮钢针)的培训缺少同质化；对患者输液宣教的专业性及针对性缺乏；④管理因素：对于培训后的过程质量监管欠缺，质量监管质控标准缺乏专业依据。

图1 外周短导管静脉输液缺陷原因鱼骨图

1.2.5 改进(improve) 项目组内进行讨论，针对根因分析的问题制定改进措施。①制定标准:制定外周短导管静脉输液操作标准化流程和操作课件及视频，简化之前操作流程，如《静脉输液(头皮钢针)操作流程及考核标准》、《静脉输液(安全型留置针)操作流程及考核标准》、《外周静脉留置针冲管及封管的标准化操作流程及考核标准》、《外周短导管静脉输液的患者宣教流程》，使护士易于掌握。②培训:依据制定的流程及标准，先培训考核教学老师及责任组长，以点带面，再由护士长及教学老师进行全员规范化培训及考核，达到外周短导管静脉输液操作的同质化；制作课件，并针对《北京市输液治疗护理质量评价标准》中外周短导管部分进行解析，促进护士消除认知差异，从行业标准的高度理解静脉输液的质控标准。③检查:运用《北京市输液治疗护理质量评价标准》检验干预措施是否有效，以及是否发现新的质量问题。2019年5月至8月应用过程中对观察组进行调查，所采用的调查表与对照组相同，并且采用相同的人员、方式和标准。

1.2.6 控制(control) 此阶段主要是监控实施效果，维持改进结果及发现新问题。主要包括：①依据护士层级(N1～N4)进行定期操作及理论考核，巩固培训效果：N1层级每月1次考核，N2层级每2月1次考核，N3～N4层级每季度一次考核，对于考核分数低于95分的护士进行再培训及考核；②加强外周短导管静脉输液质量过程监管的专业化及覆盖度：使用《北京市输液治疗护理质量评价标准》进行质控，达到质控标准同质化及专业化，增加质控员及责任组长的质控次数,由每月2次增加到6次，提升外周短导管静脉输液质量过程质控覆盖力度。③将改进不明显的质量问题作为下一步质量改变的起点，放入下一个改进阶段：如导管内回血、固定敷料卷边、穿刺点渗血等。

1.3 评价指标

对两组外周短导管输液工具的使用率及护理质量问题发生率进行对比研究。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组外周短导管两种输液工具使用率比较

观察组的头皮钢针使用率低于对照组(6.94%vs.19.26%)，安全型留置针使用率高于对照组(93.06%vs.80.74%)，差异均具有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组外周短导管两种输液工具使用率对比[例(%)]

2.2 两组头皮钢针输液问题发生情况比较

在头皮钢针静脉输液过程中，总体护理质量问题主要包括“固定不规范”及“输液时间大于4小时”这二项。观察组这二项问题总发生率为20.00%(6/30)，低于对照组(85.10%，40/47)，差异有统计学意义(P<0.05)；两组的“固定不规范”发生率差异无统计学意义(P>0.05)；观察组的“输液时间大于4小时”发生率低于对照组(13.33%vs.61.70%)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组头皮钢针输液发生问题比较[例(%)]

2.3 两组安全型留置针输液问题发生情况比较

在安全型留置针静脉输液过程中，总体护理质量问题主要包括导管内回血、延长管固定不规范、固定敷料卷边等10项内容，观察组的问题发生率低于对照组(38.06%vs.66.50%，P<0.05)，其中“延长管固定不规范”、“标识无签名”、“标识无日期”、“标识胶布位置不规范”、“脉冲式冲管不正确”、“正压封管不正确”、“高举平台固定不正确”这7项问题发生率比较，观察组均低于对照组(均P<0.05)；剩余3项问题的发生率两组差异均无统计学意义(均P>0.05),见表4。

表4 两组安全型留置针发生问题比较[例(%)]

3 讨论

3.1 六西格玛管理法作为管理工具可提高安全性输液工具(安全型留置针)的使用率

六西格码管理方法能助于外周静脉短导管输液治疗的标准化实施。本研究中，制定了标准化操作流程及考核标准，通过培训与解析改变护士的认知差异，掌握外周静脉短导管的操作流程及质控标准。护理管理者依据专业的质控标准强化过程质控，巩固干预效果。本研究结果表明，通过六西格码管理法，头皮钢针的使用率呈现下降的趋势，由19.26%下降到6.94%，同时，安全的输液工具(安全型留置针)使用率升高，由80.74%升高到93.06%，差异有统计学意义(均P<0.05)。

3.2 六西格玛管理法作为管理工具能够在一定程度上改善外周静脉输液质量

静脉输液是临床护理工作中最基本、最常用的治疗方法。静脉输液的质量和安全性一直是研究的热点[7]。相关研究[8]表明，应用六西格玛管理法作为管理工具能有效改进住院患者静脉输液管理，相关指南也推荐，临床专业从业者和管理者应以系统的方法和工具为指导，定期参加质量改进活动，根据基准分析和评估结果，进行分析改进[4]。在治疗实践过程中，确定临床工作者何时需要纠正、补充教育或其他实践改进措施[9]。本研究经过“定义-测量-分析-改进-控制”5个步骤，在一定程度上有效改善了病区静脉输液中存在的质量问题，研究结果显示，在护士主动改善的项目上效果较明显，如“延长管固定不规范”、“标识无签名”、“标识无日期”、“标识胶布位置不规范”、“冲封管不规范”等，差异有统计学意义(均P<0.05)。

综上所述，应用六西格玛管理法可使头皮钢针的使用率下降、正确安全的输液工具(安全型留置针)使用率提高，外周静脉短导管输液问题的发生率下降，可有效减少外周短导管静脉输液的质量问题，同时也规范了护士静脉输液的相关知识和操作技能，促进了外周短导管静脉输液质量进入持续改进的良性循环过程。

志谢！特别感谢北京协和医院临床营养科刘兵老师对外文文献翻译方面的帮助与指导。