老年人服务与管理专业安宁疗护课程教学实践及启示——以濒死期症状照护为例

王成文, 幸嘉萍, 刘洹颖, 王成伟

随着人口老龄化程度的加深，老龄化和恶性肿瘤患者的人数不断增加，人们对安宁疗护服务的需求越来越强烈[1]，带病终老的严峻现实使老年人安宁疗护问题得到普遍关注[2]。为解决这些问题，全国多所职业学校的老年人服务与管理专业开设了安宁疗护课程。教学中，由于教学内容的特殊性，教学方法的选择引发教学者深思。2019年12月,本课程组对老年人服务与管理专业安宁疗护课程进行教学研究并实践，取得一定效果，现报道如下。

1 对象及方法

1.1 研究对象

选取上海市医药学校2019年秋季学期《安宁疗护》课程学习的在校中职学生60人为研究组，选取本校上一级同专业学生60人作为对照组。研究组男生9人，女生51人，平均年龄(17.35±1.35)岁。对照组男生8人，女生52人，平均年龄(17.34±1.45)岁。两组学生之间的年龄、性别等差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 课程设计

对照组采用传统教学方法，研究组采用案例视频教学方法，具体方法如下：

1.2.1 教学设计 ①节选《安宁疗护》课程中“濒死期症状照护”为定向教学主题进行研究设计。“濒死期”是生命活动的最后阶段，是指未达到真正死亡的一种生命本质无法复核退化的临终阶段[3]，“濒死期照护”指的是以上海市临终关怀病房统一使用的生存期评估表评估后，并由医护人员共同认定处于濒死状态送入“关怀室”期间的照护[4]。②授课教师赴上海市临汾社区卫生服务中心调研考察并专访安宁疗护科室相关专业人员，结合安宁疗护病房实际照护工作及岗位对老年人服务与管理专业学生的需求，与课程团队教师一同研讨，设定教学目标。③教学目标：知识目标，识记濒死期定义、濒死期症状、濒死期照护措施；技能目标，能说出如何创造良好的临终环境，能在辨识濒死期症状后列出濒死期照护措施；情感目标，建立为老年人“优逝”[5]的服务意识，加强团队合作意识，从照护者的视角对待濒死老人。教学重点：辨识濒死期症状及列出濒死期照护措施。教学难点：在死亡发生时提供恰当的照护支持。④授课学时为1次课，2学时。⑤教学方法设计为以案例视频教学为主，小组讨论法、情景体验法为辅。

1.2.2 案例视频设计与制作 ①视频开发：选择电影《本杰明·巴顿》主人公黛西为案例主人公，节选其在临终“关怀室”的片段，案例中的旁白部分由团队教师录制视频配音；选用会声会影软件处理合成案例视频；视频时长共2 min 54 s。②设计案例视频分成3个阶段：案例(上)视频时长34 s，以旁白音加动态图片介绍“黛西，83岁，已经在安宁疗护病房住院19天，弥留之际被送往关怀室，在关怀室的大部分时间都处于昏睡状态，今早开始她不吃不喝，血压86/65 mmHg，体温35.5 ℃，四肢冰冷，下颌微张，呼吸越来越困难”；案例(中)视频长2 min 10 s，通过视频中人物角色表演，黛西除了能喝水外，不吃任何食物，大部分时间都睡在床上并且看上去睡得非常安静，她皮肤潮湿，四肢冰冷，下颌微张，呼吸开始变得越来越慢，从喉咙处发出喀喀的声响，手不停抓胸部；案例(下)视频长10 s，旁白“黛西有一个愿望就是让她的女儿卡洛琳读一本日记给她听，日记的作者是本杰明·巴顿”。

1.2.3 教学实践 ①课前：将理论知识的课件内容包括濒死期定义、濒死期症状及照护措施的教学课件发给学生，布置学生提前预习。②课中：按组间同质、组内异质原则将学生分为5组，组员以小组为单位环形坐；教师准备好的濒死期症状卡片发给小组；课中分5个步骤推进。a.播放视频案例(上)，布置任务：根据旁白音找出濒死期症状。用小组讨论法，找出视频中黛西老人的濒死期症状卡片贴到黑板上。此阶段教学还需让学生知晓现实的词语“弥留之际”、“关怀室”。b.播放视频案例(中)，布置任务：通过观察视频中主人公的表现识别濒死期症状，并思考针对这些症状如何提供照护？学生以小组讨论法，将症状及对应的照护措施写到大纸上。c.播放视频案例(下)，布置任务：小组讨论思考并回答“如何为黛西提供“愿望支持”照护”？此阶段，理论升华至情感，建立为老年人“优逝”的服务意识。d.教师总结讲授症状及照护措施，选安宁照护真实案例与学生分享。e.“情景体验”当死亡发生时的照护：3人为一小组，分别扮演照护员、老人、家属；教师播放轻音乐，“照护者”身体前倾并握住“老人”的手，采用双手叠合的方式，力度适当，并保持3 min以上[6]，体验人生最后一刻的情感告别，以达到“共情”效果。③课后：引导学生用手机扫码完成测试题，检测学习效果；布置课后作业，观看视频资源《人间世-第4集-告别》并提交500字的观后感。

1.3 评估指标

1.3.1 课程测验成绩 设计测试题一套，包括选择题8道、判断题6道、案例分析题1道，采用教学软件二维码公布并回收测试题；总分为100分，答题时间为30 min。

1.3.2 各教学方法和课程设计满意度评估及濒死期照护工作态度评估 自行设计课程满意度调查评价问卷。调查的内容包括:①调查对象的基本信息：含班级、性别等；②课程教学满意度评价：含对案例视频、小组讨论、情景体验教学方法的满意度评估，以及课程趣味性、互动性和整体评价。答案设置非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意，计分采用 Likert 5级计分法(分别记为5、4、3、2、1分)，得分越高，满意度越高。③对濒死期照护工作的态度：有责任对安宁疗护病房濒死期患者进行照护、应更早实施对安宁疗护病房濒死期患者的临终关怀、自己有足够的知识对濒死期患者进行安宁疗护，答案为同意、不同意。借助第三方网络软件发放回收调研问卷。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 课程测验成绩

研究组学生成绩平均(92.25±5.77)分，优良(85分及以上)占91.70%；对照组学生成绩平均(89.25±4.87)分，优良占70.00%。两组比较，研究组学生平均成绩显著高于对照组学生(P<0.05),详见表1；且研究组学生成绩优良率显著高于对照组学生(χ2=9.090，P=0.003)。

表1 两组学生考核成绩总分以及对教学方法和课程设计的满意度(分，

2.2 教学方法满意度

研究组学生对教学方法的总满意度及案例视频、小组讨论、情景体验等评分显著高于对照组学生(均P<0.05)，详见表1。

2.3 课程设计满意度

研究组学生对课程设计总满意度及课程整体、趣味性、互动性等评分显著高于对照组学生(P<0.05)，详见表1。

2.4 对濒死期照护工作的态度

研究组学生比对照组学生更多地认为自己有足够的知识对濒死期患者进行安宁疗护(P<0.05)，其他两个方面差异无统计学意义，详见表2。

表2 两组学生对濒死期照护工作的态度结果[n(%)]

3 讨论

3.1 多种教学方法相结合有利于提高学生对安宁疗护课程知识的掌握

本次研究结果显示，研究组学生成绩显著高于对照组学生(P<0.05)。与传统教学方法相比，案例视频教学法将安宁病房的情景通过视频呈现到课堂，给学生一种视觉的冲击，让学生很容易感受到安宁病房的氛围，有利于学生产生“同理心”，也有利于学生提高分析问题解决问题的能力；小组讨论有利于锻炼学生的团队合作能力；情景体验的效果也不容忽视，Smith等[7]研究指出，情景体验可为学生提供真实的学习情境，有利于其掌握有效的沟通技巧，改善学生对安宁疗护的态度，从而提高学生的成绩。

3.2 学生对濒死期照护工作的态度整体上比较积极

安宁疗护是一门新兴交叉学科，教育资源严重匮乏[12]，教学资源、教材还不够成熟，课程体系设置不够完善，教学目标不够明确；受学生年龄结构及阅历的影响，学生对安宁疗护的认识程度参差不齐，有些学生未进入养老行业工作，就已经开始惧怕面对濒死的老人。从本研究结果可知，两组学生对濒死期照护工作的态度整体上比较积极，但可能因为学生尚未成年，对死亡及濒死期照护的话题尚不能完全接受，研究组经过教学后，相对对照组有显著提高。在我国，社区卫生服务中心、老年护理院等机构承担了大部分安宁疗护工作[8]，上海市社区卫生服务机构还增开了居家安宁疗护服务[9]，安宁疗护工作需要多学科团队之间的合作。老年人服务管理专业学生毕业后，主要岗位是居家、社区或机构一线的照护员，主要的服务对象为老年人。当老年人进入濒死期，机体会发生许多病理变化[10]，照护员作为安宁疗护照护团队成员之一，能随时陪伴老年人左右进行观察，当老年人发生特殊情况时可随时通知医护人员或家属，因此老年人服务与管理专业学生学习安宁疗护及提高安宁照护工作技能是非常有必要的[11]。

4 启示

4.1 学校应加强学科建设

医学类职业院校应该承担起培养专业人员、向社会传递安宁照护理念的责任，在医学类、老年服务与管理类专业中广泛开设课程学习；设立明确的教学目标和客观的评价标准；安宁疗护课程内容中，加强学生沟通技巧的实践，尤其重视非语言沟通能力的培养，通过语言安慰和肢体抚触减轻濒死期老人心理上的恐惧与焦虑从而提高照护质量。

4.2 学校应重视学生死亡教育

目前有一些对死亡教育的研究，但在校生死亡教育体系尚不成熟，学生的死亡态度及生死教育将会影响未来从事养老行业相关照护。学校教育应强调身心社灵“四全”照护，培养学生对“有尊严的死亡”的理解，重视灵性护理教育。

4.3 学校应加强教学案例、视频、教材等资源的开发

学校应加强教学案例、视频、教材等资源的开发，加强与国内外养老企业及相关院校校的交流合作，取其精华；丰富教学形式，探索多种教学模式相结合的方式来提高教学效果。

4.4 学校应加强师资队伍建设和校企合作

重视师资培训，鼓励教师参加安宁疗护相关会议或论坛。加强校企合作，邀请从事安宁疗护工作的一线医务工作者到职业学校讲座。派送学校教师和学生作为志愿者到养老照护一线服务。

4.5 政府层面

安宁疗护既是国家卫生与健康工作的重要组成部分，也是惠及民生的重要举措。应加大宣传力度，提高公众对死亡教育的意识；重视安宁疗护机构建设；加强对从事安宁疗护工作人员的心理疏导，稳定工作服务队伍；鼓励学校和培训机构开设安宁疗护相关专业及课程。