回馈教学式健康教育对机械瓣膜置换术后患者的影响

张静瑶 韩艳艳 张文雯 尚庆华

河南科技大学第一附属医院心血管外科，洛阳 471000

近年来，我国瓣膜病的发病率呈现年轻化趋势，有研究表明，我国瓣膜置换年龄为（48.9±13.1）岁，机械瓣膜使用率为84.5%，由于机械瓣膜易引发机体应激反应造成血栓等并发症，机械瓣膜置换术后患者需终身服用华法林抗凝治疗［1-2］。药物间作用、治疗时间窗、摄入食物等因素均可影响华法林药效，药物剂量因个体差异性相差明显，不当的抗凝治疗易导致出血、血栓等并发症，重者则可能致死，有学者认为，瓣膜术后远期并发症可达75.0%［3-5］。健康教育可有效提高患者抗凝认知度，常规健康教育时效短，患者常在国际标准化比值（INR）稳定后忽视抗凝治疗。回馈教学是采用逆向设计教学方式，由传统的医护人员向患者灌输信息转变为患者向医护人员复述所提供的信息，依据患者回馈情况评估其记忆和理解的教学方式［6］。为进一步提高患者抗凝认知度，延长健康教育时效，有效减少因抗凝治疗不当引起的并发症，本研究对机械瓣膜置换术后患者抗凝治疗采用回馈教学式健康教育指导，将健康教育知识贯穿整个疗程，以理解为基础，以巩固强化记忆为核心，成效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年8月至2020年5月本院心血管外科收治符合标准的110例行机械瓣膜置换术患者，根据入院顺序编号，编号为奇数的55例患者为对照组，编号为偶数的55例患者为观察组。研究期间对照组失访3例，观察组失访1例，配合完成研究的对照组52例，观察组54例。观察组男24例，女30例；年龄（60.03±7.52）岁；文化程度：初中及以下32例，高中及中专16例，大专及以上6例；现居住地：农村38例，城市16例。对照组男24例，女28例；年龄（59.36±8.31）岁；文化程度：初中及以下29例，高中及中专14例，大专及以上9例；现居住地：农村36例，城市16例。纳入标准：（1）年龄≥18岁，自愿参加本研究并签署知情同意书者；（2）机械瓣膜置换术后需长期服用华法林抗凝治疗；（3）无理解力、记忆力等认知障碍。排除标准：（1）合并有如甲亢、肝肾功能异常等影响药物代谢的疾病；（2）严重心、肝、肾功能不全者；（3）中途退出者；（4）有华法林过敏史者；（5）病情危重不适合监测情况者。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 健康教育方法组织科室护士长、4名责任护士、1名主治医师共6名成员组成回馈教学小组，护士长负责组织培训、资料审核等工作，责任护士负责出院随访、收集资料、健康教育指导等工作，主治医师负责技术指导。医护人员根据文献资料研究编写《抗凝管理健康教育手册》，主要包括抗凝治疗目的及方法、INR合理区间、血凝化验时间、随访复查注意事项、不良反应表现及处理方法。根据通俗易懂的健康教育内容制定回馈教学提问单，包括2次教育时提问的内容。第1次教育时提问主要包括健康知识和健康技能，健康知识如：为什么要口服华法林、如何服用华法林、忘记服药怎么办、华法林有哪些不良反应等相关内容；健康技能如：若化验的血凝指标中INR值为3.5是否继续服药、下次化验血凝时间等相关内容。第2次教育时提问主要对患者复述不准确内容再次重点教育并提问。

1.2.2 收集资料方法回馈教学小组责任护士负责收集患者个人信息、病程等资料，安排制定随访计划，建立患者个人随访档案册，记录患者的随访情况、血凝化验时间、INR值及有无出血并发症，并提醒其按时服药、定期复查等。对照组患者术后服用华法林第1天发放《抗凝管理健康教育手册》，进行常规口头宣教+常规出院指导。出院后按照制定的随访计划，第1个月内每周电话随访1次，出院后第2～3个月内每2周电话随访1次，填写患者血凝化验时间、INR值及有无出血并发症等随访档案，并提醒其按时服药、定期复查等。观察组在对照组护理的基础上，责任护士在患者术后服用华法林第1天发放《抗凝管理健康教育手册》，进行口头宣教+书面宣教，教育时间约0.5 h。分4个步骤实施：（1）传递信息。责任护士根据患者受教育程度，用易解易记易复述的方式向患者讲解《抗凝管理健康教育手册》内容，并告知其每项内容的目的及意义。（2）复述评价。责任护士讲完后，留5 min让患者自行理解记忆，然后根据《回馈教学式健康教育提问单》对患者进行提问，评价患者对重要信息的理解记忆程度。（3）巩固提升。责任护士要纠正患者错误信息，反复讲解其未掌握难点要点，直至患者全部理解记忆。（4）再次确认。结束时再次提问，确保患者完全理解掌握。患者出院前再次利用回馈教学式健康教育指导，出院后按照和对照组一样的随访计划定期电话随访，并收集相关资料。

1.3 评价指标（1）抗凝认知水平。在患者出院当天使用回馈教学式健康教育小组自行设计的华法林抗凝认知问卷进行抗凝认知水平测试，包括口服华法林的作用及不良反应、剂量调整方法、INR值合理区间、饮食注意事项及服药相关并发症等15个条目，各条目分值为0～1分，总分1～15分，＞12分为认知水平良好，9～12分为认知水平中等，＜9分为认知水平较差。预试验测得其信效度良好。（2）服药依从性。在患者出院3个月内，随访人员应用司在霞等［7］翻 译 的 中 文 修 订 版Morisky服 药 依 从 性 量表-8（MMAS-8）对服药依从性进行评价，得分8分为完全依从，6～8分为依从性中等，＜6分为依从性差。（3）INR达标率。在患者出院后3个月内，随访记录每次检测INR时间及INR值，INR值在国际推荐检测指标2.0～3.0之间界定为该次检测达标。（4）出血发生率。在患者出院后3个月内，随访记录发生出血的例数，计算患者出血发生率。出血包括鼻出血、牙龈出血、皮下瘀斑、女性月经期出血量多等；严重出血，如腹腔出血、脑出血等［8］。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0软件统计分析，符合正态分布的计量资料采用（）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用例（%）表示，行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者护理干预后抗凝认知水平比较观察组护理干预后抗凝认知水平良好率为64.81%（35/54），高于对照组23.08%（12/52），差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组行机械瓣膜置换术患者护理干预后抗凝认知水平情况比较[例（%）]

2.2 两组患者服药依从性评价比较观察组干预后服药依从性评分为（7.12±1.41）分，高于对照组（4.37±1.72）分，差异有统计学意义（t=9.02，P＜0.001）。

2.3 两组患者出血发生率、INR达标率比较观察组护理干预后出血发生率为9.26%（5/54），低于对照组30.76%（16/52），INR达标率为79.18%（194/245），高于对照组59.23%（93/157），差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者护理干预后INR达标率、出血发生率比较

3 讨 论

3.1 回馈教学式健康教育对机械瓣膜置换术后患者抗凝认知水平影响分析本研究结果显示，观察组患者通过回馈教学式健康教育指导后抗凝水平普遍高于对照组。其中观察组中64.81%的患者对华法林的作用及不良反应、INR值合理区间、剂量调整方法、饮食注意事项及并发症等抗凝知识掌握程度良好，对照组患者中这一结果仅占23.08%。采用回馈教学方法后，患者健康教育知识应答率从75.0%提高到84.4%，说明回馈教学式健康教育能够纠正和巩固信息，使患者明白抗凝治疗的重要性，提高患者理解能力，强化患者记忆，进一步提高患者对抗凝治疗的重视程度。

3.2 回馈教学对机械瓣膜置换术后患者抗凝治疗依从性影响分析依从性是指患者按医生规定进行治疗，与医嘱一致的行为习惯，反之为非依从性，可分为完全依从性、部分依从性和完全不依从3类，良好的治疗依从性对改善患者预后有积极的作用［9］。本研究结果显示，通过回馈教学可以提高机械瓣膜置换术后患者抗凝治疗依从性。观察组服药依从性得分为（7.12±1.41）分，明显高于对照组的（4.37±1.72）分，完全依从例数是对照组的3.3倍，且患者抗凝认知水平越高，服药依从性越好，与相关研究结果一致［8］，观察组患者通过回馈教学式健康教育指导后服药依从性明显高于对照组。回馈教学式健康教育促使患者理解记忆教育信息，有利于提高长期抗凝治疗服药依从性。

3.3 回馈教学对机械瓣膜置换术后患者INR控制水平影响分析本研究结果显示，通过回馈教学式健康教育可提高机械瓣膜置换术后患者INR控制水平。观察组检测INR例次为对照组的1.6倍，观察组的INR达标率为79.18%，明显高于对照组的59.23%。进行回馈教学式教育时会向患者及家属讲解INR值合理区间、定期复查INR的重要性、INR受食物及药物影响因素等，回馈教学式健康教育可以强化患者的自我管理能力，提高患者检测INR意愿，主动控制饮食，适量减少菠菜、猪肝等富含维生素K或能促进维生素K合成的食物摄入量，合理调整药物服用量，从而使INR控制在稳定水平。

3.4 回馈教学对机械瓣膜置换术后患者出血发生率影响分析本研究结果显示，通过回馈教学可降低机械瓣膜置换患者出血发生率。本研究的观察组出血发生率为9.26%，低于文献报道的瓣膜置换患者出血发生率为20.9%［10］，也明显低于该研究对照组的30.76%。回馈教学反复告知患者抗凝过度会发生出血等症状，并让患者复述症状表现，以及饮食、用药、检查等注意事项，可提高患者知晓度，有效预防出血等并发症。

综上所述，回馈教学式健康教育在出院随访期内可有效提高患者抗凝认知水平和服药依从性，降低出血发生率，改善患者后期生活质量。对于是否可提高患者中长期服药依从性、降低栓塞的发生率则需进一步研究。