阴道上皮内瘤变临床特征分析及激光气化治疗效果研究*

朱小利，吴佳聪，杨棹霞，黄国琴

(南通大学附属妇幼保健院宫颈科，江苏 南通 226018)

阴道上皮内瘤变(VaIN)即阴道上皮不典型增生，是一种比较少见的癌前病变，文献报道每10万妇女有0.2～0.3人患病[1]，发生率仅为宫颈上皮内瘤变(CIN)的1/100[2]。近年来，随着阴道镜技术的普及，VaIN发病率略有上升，但相关研究病例数仍然较少[3]。本研究回顾性分析2015年12月至2019年12月在本院初次诊断的VaIN患者的资料，总结VaIN的临床特征，并进一步探讨激光气化治疗术(Laser)对VaIN的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年12月至2019年12月本院宫颈科就诊，首次诊断的VaIN患者388例作为研究对象，包括本院阴道镜检查+活检病理诊断确诊者，以及外院初步诊断后、经本院病理科会诊确诊者，其中资料不齐全者28例，电话追访补齐资料者15例，最终剔除13例，入组373例。选择其中组织学级别为VaIN 2～3、初始治疗为Laser者57例进一步研究，按照治疗方案，初始治疗为Laser者纳入对照组(A组)，初始治疗为Laser+术后1个月后中药派特灵阴道盥洗者纳入研究组(B组)。剔除未按时随访及失访者2例，最终入组55例，其中A组35例，B组20例。

1.2方法

1.2.1随访方案 发现复发为研究终止点，随访时间最长为术后2年。术后1周及1个月时检查创面恢复情况，术后4～6个月第1次随访时复查细胞学、人乳头瘤病毒(HPV)及阴道镜评估。其后每半年随访1次，以细胞学和HPV为筛查内容。

1.2.2研究内容 本研究为回顾性分析，资料来源于宫颈科Laser治疗随访本和阴道镜检查登记本。整理相关数据，选择研究对象入组，分析VaIN患者基本临床及病理特征。比较2组疗效情况。

1.2.3疗效观察指标 治愈：术后4～6个月第1次随访，阴道镜未发现病灶，活检病理未见VaIN。持续：术后4～6个月第1次随访，阴道镜原有病灶存在，活检病理VaIN级别不变。缓解：术后4～6个月第1次随访，阴道镜原有病灶缩小，活检病理VaIN降级。复发：术后4～6个月第1次随访，阴道镜发现新发病灶；已治愈患者，术后2年内随访，再次发现VaIN。

1.3统计学处理 采用SPSS19.0统计学软件进行数据处理。计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验和确切概率法(fisher)。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1VaIN基本特征 373例VaIN患者中，VaIN 1级为315例，VaIN 2～3为58例，年龄范围20～82岁，平均(45.63±12.14)岁。具体10项临床特征见表1。

表1 VaIN基本特征

2.2VaIN 2～3的2种Laser方案比较 2组Laser治疗方案总体有效率为85.45%(47/55)，治愈率为61.82%(34/55)，复发率为29.41%(10/34)。A组与B组有效率分别为80.00%(28/35)、95.00%(19/20)，差异无统计学意义(P>0.05)；A组与B组治愈率分别为51.43%(18/35)、80.00%(16/20)，复发率分别为44.44%、12.50%，B组治愈率高于A组，且复发率更低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。其中，A组复发时间为4～18个月，平均10.5个月；B组复发时间为11～12个月，平均11.5个月。

表2 2组疗效比较[n(%)]

3 讨 论

3.1VaIN及其病因 VaIN一般不会表现出临床症状，极少数有同房后少量阴道流血或阴道分泌物增多的情况[4-5]。VaIN通常在宫颈筛查异常，进一步行阴道镜检查时发现，确诊主要依靠病理诊断。VaIN的术语多年来一直在变化，2012年美国阴道镜与宫颈病理学会(ASCCP)将其分为低度上皮内瘤变(VaIN 1)和高度上皮内瘤变(VaIN 2～3)[6-7]。虽然与CIN有类似的HPV易感性及组织学分类，但VaIN病程相对缓慢，恶性总比例低[8]。由于病灶隐匿性、复发性的特点，且恶性进展的时间框架界定不清，VaIN诊疗具有更多不确定性[9]。

HPV感染是CIN的明确病因，目前也基本公认是VaIN的病因，虽然缺少确切的证据[10]。阴道和宫颈上皮共同起源于组织-泌尿生殖窦[11]，HPV对它们类似的复层鳞状上皮有特异性亲和力，仅仅是阴道上皮缺少宫颈的化生过程，因而异常增生发生率较少。本研究中VaIN患者宫颈脱落细胞样本的HPV阳性率为93.03%，而2015年VIVAR等[12]的研究结果为93.6%[12]，2019年丹麦的一项研究结果为85%[13]，虽然没有病理样本的HPV感染证据，但同样可以期待HPV疫苗可能预防VaIN的发生，抑或是减少VaIN的复发性风险。

3.2VaIN临床特征 VaIN的患病年龄一般高于CIN，这与部分VaIN是CIN的延伸有关[8]。随着性方式改变和HPV感染的增加，目前VaIN有逐渐年轻化趋势。本研究中VaIN平均年龄45.63岁，2015年宋昱等[11]的研究结果为44.1岁，2019年FIELD等[9]的研究结果为44岁，基本相符合。同时，在本研究中，11例(占2.95%)有相关免疫系统疾病，一项澳大利亚的研究结果显示相关免疫系统疾病占比为4.6%[14]。免疫抑制疾病是比较公认的VaIN的危险因素。

VaIN常常并发CIN或VIN[15]，本研究中并发率分别为69.17%和11.26%，大多数病变局限在阴道的上1/3，本研究占比为69.71%，且63.81%的VaIN病变为多灶性。因此，在阴道镜检查过程中，除外宫颈外，需要全面仔细地观察生殖道，尤其是穹隆和阴道上段。往往阴道壁的检查比宫颈需要更多的时间，诊断也尤为困难[16]。需要注意打开阴道壁的褶皱结构，可在窥器缓慢旋转退出过程中仔细观察整个壁的碘染情况。

3.3VaIN的治疗 大多数低级别VaIN可以在没有任何治疗的情况下自发消退。对于高级别VaIN或持续性病变，有许多治疗选择，但并无证据支持某一种治疗方案更好，在最佳治疗和随访方面仍有争议[17]。无论治疗方式如何，都存在复发风险。在VaIN管理的文献中，往往采用个性化治疗，主要综合考虑的因素包括年龄、疾病部位、合并的宫颈疾病、治疗并发症、复发的风险及患者意愿[18]。

Laser是最常见的VaIN治疗方法，超过正常阴道边缘5～7 mm、表皮破坏深度到1.5 mm是安全且有效的[16]。多项研究报道[19-20]，与阴道切除手术比较，Laser并没有影响VaIN的复发和癌症风险。其以CO2为触媒，利用对生殖道组织的良好吸收性、低穿透深度及高度定位特点，使病灶凝固气化，在精准控制治疗范围和深度方面表现出强大的优越性，对相邻正常组织损伤小，气化区干燥出血少，术后组织愈合快。对于年轻、多灶性病变、拒绝手术的女性，laser都是一个有用的选择[2]。有文献报道,单次Laser的治愈率为53.00%～76.00%[9,21]，复发率近30.00%[15]，而本研究中单次Laser的治愈率为61.82%，复发率为29.41%，基本类似。Laser另一个优点是可以分次、反复治疗，而且重复性治疗的累积治愈率更高。在多灶性或广泛性疾病中会提出更多的药物治疗建议，本研究中在高级别VaIN的B组治疗方案中加入中药派特灵盥洗，确实获得更高的治愈率，复发率也更低，后续将进一步细化入组，将病灶情况纳入考虑，可能会有更大的指导价值[22]。

在Laser治疗中，需要注意以下几点。(1)治疗时要注意拉平阴道壁褶皱，避免穿透深度不足而影响疗效。(2)Laser是消融手术，治疗时无法提供病理。数据显示，超过10%的VaIN被检测到切除时有隐匿性侵袭性阴道癌，因此，在激光消融前需要进行专业的阴道镜检查、准确的病灶活体取材和病理学诊断，避免漏诊隐匿性癌。(3)即使完成治疗，VaIN 3的恶变风险依然高于CIN 3，这可能与子宫切除术阴道边缘不完全切除CIN及术后随访的不确定性有关，提示CIN治疗前对阴道壁的评估及治疗后持续的阴道随访非常重要。(4)对于残端病灶的治疗，如果病灶延伸至顶角深处暴露不完全，不建议Laser，首要考虑局部手术切除和送组织学检测，以排除浸润。此外，关于阴道镜联合宫腔镜探查顶角，或腹腔镜下残端阴道组织切除尚需进一步研究。