新型冠状病毒复阳病例临床特征、实验室检查与T淋巴细胞亚群功能研究*

魏徵霄，邢 燕，查 毅，许 娇，李青峰

(四川省成都市公共卫生临床医疗中心检验科，四川 成都 610066)

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)会对人们的生命财产安全产生重大威胁[1]。目前，关于COVID-19的临床研究报道大都基于一般感染人群的信息[2-4]，对于新型冠状病毒(SARS-CoV-2)复阳的相关研究不多，复阳病例的临床特征和实验室检查数据较少，而这部分内容对人们认识COVID-19至关重要。因此，本研究以此为出发点，回顾性收集和分析了四川省SARS-CoV-2复阳患者的详细信息，旨在评估SARS-CoV-2复阳的流行病学、临床特征和实验室检测结果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性收集2020年1月16日至3月10日在成都公共卫生临床医疗中心诊断为SARS-CoV-2复阳的16例患者。患者包括男6例(占37.5%)和女10例(占62.5%)，年龄23～68岁，中位年龄为43岁。COVID-19的诊断基于《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》[5]。按照世界卫生组织关于实时荧光定量聚合酶链式反应(qRT-PCR)的指南，对呼吸道样品进行qRT-PCR检测，对所有SARS-CoV-2复阳患者均进行鼻咽拭子及痰液的SARS-CoV-2核酸检测[6]，结果均为阳性。同时选取20例(男8例，女12例)健康体检者纳入对照组，体检对象均无基础性疾病。该研究得到成都公共卫生临床医疗中心伦理委员会的审查和批准。

1.2方法 回顾性分析SARS-CoV-2复阳患者的流行病学、临床症状；收集患者的实验室检查结果，包括血常规(全自动血细胞分析仪BC-6900，迈瑞，中国)、血凝6项(全自动血液凝固分析仪CP3000，日本)、血液生化(全自动生化分析仪LABOSPECT 008 AS，日立，日本)、T淋巴细胞亚群(流式细胞仪CytoFLEX,贝克曼，美国)等结果。

1.3统计学处理 采用SPSS20.0软件对所得数据进行统计学处理，根据数据特点，连续变量直接表示为范围，分类变量以率或百分比表示。不符合正太分布的定量数据采用M(P25,P75)表示，采用非参数检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1流行病学特征及临床症状 16例复阳患者中，有6例患者具有武汉旅游或居住史，大部分是企业职员、自由职业或无业人员，年龄范围为23～68岁。高血压1例(占6.25%)、糖尿病1例(占6.25%)，乙型肝炎病毒携带者5例(占31.25%)。复阳患者中为第二代6例(占37.5%)、第三代4例(占25.0%)、第四代6例(占37.5%)。SARS-CoV-2复阳患者入院时全部体温正常，其中1例患者住院中途出现发热38.1 ℃，上呼吸道感染的其他症状包括咳嗽2例、咽喉痛3例，其余11例患者无明显的发热、咳嗽、头痛、乏力、气促、畏寒、肌肉酸痛、咽痛、纳差、腹泻等临床表现。再入院当日或次日，计算机断层扫描(CT)影像学与上次出院时比较，完全吸收者3例(占18.75%)，明显吸收者4例(占25.0%)，部分吸收者5例(占31.25%)，少许吸收者1例(占6.25%)，略吸收者3例(占18.75%)。根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》[5]，作者对SARS-CoV-2复阳患者进行临床分型发现，15例之前诊断为普通型的患者中，再入院分型为3例轻型(轻型组)和13例普通型(普通型组，其中1例危重型患者再入院分型为普通型)，见表1。然而，截至2020年3月18日，这16例患者均未出现需要机械通气的严重患者。

表1 患者基本状况(n=16)

2.2复阳患者实验室检查结果 实验室测试数据显示，16例复阳患者中有2例(占12.5%)出现白细胞计数(WBC)升高，7例(占43.75%)出现中性粒细胞计数(NEU)升高，5例(占31.25%)出现淋巴细胞比例下降，4例(占25.0%)患者出现淋巴细胞计数进行性下降，7例(占43.75%)患者红细胞沉降率升高，所有患者再入院时血红蛋白和血小板都在正常范围。大多数复阳患者血凝的凝血酶原时间(PT)和活化部分凝血活酶时间(APTT)正常，其中有3例(占18.75%)患者的纤维蛋白原(FIB)和D-二聚体升高。16例复阳患者中有2例(占12.5%)患者的肝功能轻度升高，1例(占6.25%)患者的乳酸脱氢酶(LDH)轻度升高。关于感染相关指标，有1例(占6.25%)血清铁蛋白高于正常范围，有2例(占12.5%)C反应蛋白(CRP)略高于正常范围，所有患者降钙素原(PCT)、触珠蛋白(HAP)、α1酸性糖蛋白(AGP)、α1抗胰蛋白酶(AAT)均在正常范围内。16例再入院患者的心肌酶谱、肾功能、电解质均在正常范围内。见表2。

2.3复阳患者血常规比较 与对照组比较，轻型组和普通型组的中性粒细胞百分比(NEU%)、淋巴细胞百分比(LYM%)和淋巴细胞计数(LYM)更高，差异均有统计学意义(P<0.05)。而3组WBC、NEU、中性粒细胞/淋巴细胞数比值(NLR)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 复阳患者实验室检查结果(n=16)

表3 SARS-CoV-2复阳患者血常规比较[M(P25,P75)]

2.4复阳患者淋巴细胞亚群比较 与对照组比较，轻型组、普通型组CD3+T细胞、CD4+T细胞水平明显下降，差异均有统计学意义(P<0.05)。3组CD8+T细胞水平与CD4/CD8比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 复阳患者淋巴细胞亚群比较[M(P25,P75)]

3 讨 论

目前尚无用于COVID-19的治愈性和根除性疗法。亟须解决的问题就包括COVID-19患者是否会复阳，以及哪些危险因素可用于预测患者的SARS-CoV-2复阳等。

本研究中，复阳患者均是在14 d后来院复查回访时被发现，对于复阳的确切时间尚不可知。SARS-CoV-2复阳患者多数为企业职员、自由职业或无业人员，提示人群聚集可能是SARS-CoV-2复阳的危险因素之一。从流行病学史来看，第二代、第三代及第四代COVID-19患者均可能发生SARS-CoV-2复阳。复阳病例中有2例(占12.5%)患者有慢性基础性疾病，5例(31.25%)患者为乙型肝炎病毒携带者，提示这些患者机体自身的免疫功能较弱[7-8]，而SARS-CoV-2复阳可能与机体免疫平衡被破坏密切相关。有研究表明，当免疫力低下的人群容易感染SARS-CoV-2，如糖尿病、人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者、长期使用免疫抑制剂的人群、孕妇等，及时施用抗菌药物以防感染并加强免疫支持治疗，可能会减少并发症，降低病死率[9]。

本研究发现，复阳患者以普通型为主，再入院后一部分转为轻型(15例中有3例)，这些患者的临床特征虽然与未复阳的COVID-19感染者相似，但是症状都相对轻微，如有发热、咳嗽、咽痛的比例下降，这可能与病毒毒力逐渐丧失，致病性下降有关。

本研究中，大多数患者肝功能正常，所有患者的心肌酶谱、肾功能、电解质均在正常范围内。复阳患者的CT影像学与上一次出院比较均有所吸收，提示病毒导致的肺炎症状可能在好转，但是痰液、鼻咽拭子或粪便样本持续阳性，可能与患者疾病发展进程有一定的相关性。

NLR是一种低成本、易获取、能反映机体免疫功能状态和炎性反应的评价指标[10-11]。有研究发现，NLR在COVID-19重型和危重型患者中显著升高[12]，是危重症患者预后不良的危险因素之一[13]。本研究发现，与对照组比较，SARS-CoV-2复阳患者的NLR有升高，但升高不显著，其原因可能与SARS-CoV-2毒性减弱，循环血中的中性粒细胞受细胞因子风暴刺激减弱有关，相关机制还有待进一步研究。

T淋巴细胞是机体细胞免疫重要的组成成分，有研究表明，COVID-19重症患者的CD4+T淋巴细胞、CD8+T淋巴细胞、自然杀伤(NK)细胞水平要显著低于轻症患者，提示重症患者可能存在明显的免疫抑制[14]。本研究结果显示，复阳患者再入院的LYM%和LYM显著低于对照组，进一步通过流式细胞术检查T淋巴细胞亚群发现，轻型组和普通型组的CD3+T淋巴细胞、CD4+T淋巴细胞水平虽然已经在正常范围内，但低于对照组，提示复阳患者体内的免疫功能仅有轻微抑制，机体抵抗力较强，与患者症状轻微具有一定的相关性。

本研究的局限性在于是单中心的研究，样本量较小。收集较大人群的标准化数据将有助于进一步定义复阳患者的临床表现、自然病史和危险因素。目前，需要更多的数据来确定导致SARS-CoV-2复阳的风险因素和机制。SARS-CoV-2复阳的发生时间可能根据宿主因素、潜在疾病和免疫抑制疗法的类型而变化。本研究中，第二代、第三代及第四代COVID-19患者均可能发生SARS-CoV-2复阳，康复患者多数在14 d后复查，发现痰液的qRT-PCR检测结果为阳性。由于对最初康复患者并没有进行连续的跟踪回访，尚不知晓所有本研究患者确切的复阳时间，需要多中心的更大样本量密切回访数据来确定。本研究发现的复阳患者症状轻微，实验室检查结果大多正常，复阳患者体内的免疫功能仅有轻微抑制，机体对病毒具有一定抵抗力。复阳的主要危险因素包括3类：宿主本身状态、病毒学因素和免疫抑制的类型和程度。SARS-CoV-2宿主因素可能包括性别、年龄，需要免疫抑制的疾病类型。本研究中，可以确定高血压、糖尿病、乙型肝炎病毒携带是复阳可能的危险因素，但仍需要进一步大范围的数据进行确认。与复阳风险增加相关的病毒学因素包括高基线SARS-CoV-2负荷和可变的基因型。SARS-CoV-2病毒载量也与治疗反应、疾病严重程度和进展有关[15]。SARS-CoV-2基因型、病毒载量与SARS-CoV-2复阳的关系将是值得关注的重要问题。本研究中，所有患者均接受了抗病毒治疗(γ-干扰素、洛匹那韦利托那韦、阿比多尔)，表明无论使用何种抗病毒治疗，都可能发生SARS-CoV-2复阳。这些宿主和病毒学因素是重要考虑因素，可能会进一步增加SARS-CoV-2复阳的可能性。