不同生殖衰老分期及激素替代治疗的绝经期女性性功能障碍状况分析

鞠 蕊 阮祥燕* 代荫梅 白勇涛 杨幸子 施琰红 许 新 杨 瑜 程姣姣

孙艳华3 李瑞玲3

女性性功能障碍(female sexual dysfunction, FSD)不仅严重影响女性生活质量，也影响社会和谐和家庭稳定。我国传统文化对“性”的问题长期以来持保守态度，不论是医生还是患者都对性避而不谈，与西方国家相比，我国对FSD的研究极少，患者也很少因此来就医寻求帮助[1]。

文献[2]报道，年龄是FSD的重要影响因素：年龄越大，FSD的发生率越高。成年女性FSD的患病率为23%～65%，绝经期女性FSD患病率可升高达86.5%～100%[2-4]。女性从生育期到绝经后期，是经历卵巢功能从旺盛到永久丧失的过程，可经历数年甚至十余年的时间[5]。2011年生殖衰老分期(Stages of Reproductive Aging Workshop, STRAW+10)专题研讨会[6]将这个过程分为7个期别，即生育期早期、生育期高峰期、生育期晚期、绝经过渡期早期、绝经过渡期晚期、绝经后期早期和绝经后期晚期。卵巢功能在个体中差异较大，相同年龄女性会处于不同的生殖衰老分期。本研究目的为调查我国女性不同生殖衰老分期FSD的现状以及应用激素替代治疗(hormone replace therapy，HRT)的绝经后女性FSD的现状，为我国女性卵巢功能变化对FSD的影响提供临床证据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年6月至2020年8月在首都医科大学附属北京妇产医院及另外两家医联体医疗机构(北京市朝阳区妇幼保健院、北京市朝阳区太阳宫社区卫生服务中心)就诊的女性患者1 045例，其中143例不符合条件被排除(111例在4周内无性生活;5例拒绝参加调查，3例在6个月内有分娩、流产史;6例因严重的抑郁症服用抗抑郁药物；18例恶性肿瘤术后)，最终纳入902例为研究对象。所有入选者均签署知情同意，本研究经首都医科大学附属北京妇产医院伦理委员会审批，伦理审批号：2020-KY-009-01。

(1)纳入标准：①既往月经规律；②对月经周期情况能够清楚描述以便对患者进行生殖衰老分期；③有双侧卵巢；④可以读懂汉字并完成调查问卷。

(2)排除标准：①合并严重全身性疾病长期无性生活者：如血液系统疾病、免疫系统疾病、长期激素治疗、恶性肿瘤、肝肾功能不全、严重类风湿、未控制的心脑血管疾病等；②过去6个月中有妊娠、流产或哺乳期者；③因异常子宫出血导致4周内无性生活者；④因生殖道畸形或女性盆底功能障碍性疾病4周内无性生活者；⑤有精神类疾病及用药者；⑥无固定性伴侣4周内无性生活者。

1.2 生殖衰老分期方法

(1)无HRT治疗者分期：根据STRAW+10研讨会[6]标准，将研究对象中无HRT治疗者分为5组：生育期组(reproductive group, R)146例、绝经过渡早期组(early menopausal transition group, ET)199例，绝经过度晚期组(late menopausal transition group, LT)87例，绝经后期早期组(early postmenopause group, EP)183例，绝经后期晚期组(late postmenopause group, LP)41例。

(2)已经应用HRT≥6个月的绝经后女性分期：分为2组：绝经后早期HRT组(early postmenopausal women using HRT, EP-HRT)，应用雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片(芬吗通，2/10 mg)207例；绝经后晚期HRT组(late postmenopausal women using HRT, LP-HRT)，应用雌二醇屈螺酮片(安今益,含雌二醇1 mg、屈螺酮2 mg)39例。

1.3 资料收集

本研究为多中心临床研究，与前期研究[3]报道相同，通过面对面问卷调查，收集研究对象一般情况信息，包括：年龄、初潮年龄、首次分娩年龄、同居年限、性生活间隔时间、孕次、产次；躯体测量指标：身高、体质量、体质量指数(body mass index，BMI)、血压、腰围(waist circumference，WC)、臀围(hip circumference，HC)。

1.4 女性性功能障碍评价

女性性功能指数(Female Sexual Function Index, FSFI)量表[7]是目前国际公认的女性性功能评价工具，其中文版本的有效性也已经得到了证实。FSFI量表分为性欲、性唤起、阴道润滑、性高潮、性满意度及性交痛6个维度。FSFI总评分越高，表示性功能越好。FSD以及各维度的评分标准与文献[3]的报道相同。

1.5 血清性激素指标测量

全部研究对象均检测血清卵泡刺激素(follicle stimulating hormone, FSH)、雌二醇(estradiol, E2)，未绝经的女性检测抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)。有月经的研究对象在月经周期第2～5天上午8～10点空腹取血；停经超过60 d及绝经后研究对象，于任意日上午10点前取血。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 研究对象的基本特征

未应用HRT的女性中，随着生殖衰老分期的提高，女性年龄、同居时间、性生活间隔时间、BMI、腰围、FSH逐渐增高；E2、AMH逐渐降低，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。初潮年龄、首次分娩年龄、孕次、产次在未应用HRT的5组女性中，差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 未应用HRT不同生殖衰老分期研究对象的临床基本特征

EP-HRT组比EP组的FSH低、E2高，LP-HRT组比LP组的WC低、E2高，组间差异均有统计学意义(P<0.05)。其余临床特征比较差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表2。

表2 EP组与EP-HRT组、LP组与LP-HRT组女性临床基本特征比较

2.2 不同生殖衰老分期女性FSD以及FSFI中6个维度障碍情况分析

随着生殖衰老分期的提高，FSFI的总分逐渐降低，有FSD以及其6个维度障碍的比例逐渐升高，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。其中，LP组中有FSD、性欲障碍、性唤起障碍、阴道润滑障碍、性高潮障碍、性满意度障碍以及性交痛的比例均明显高于R组和ET组(P<0.05)，除性唤起和性高潮障碍外还高于LT组(P<0.05),有阴道润滑障碍和性交痛的比例明显高于EP组(P<0.05)。EP组中有FSD以及6个维度障碍的比例均高于R组，除性高潮外其余维度障碍的比例也高于ET组，除性唤起和性高潮外其他维度障碍的比例还高于LT组(P<0.05)。LT组有性欲障碍的比例高于R组和ET组，性唤起障碍的比例高于R组，详见表3。

表3 不同生殖衰老分期FSD及FSFI的6个维度障碍占比情况

EP-HRT组和LP-HRT组的FSFI总分明显高于EP组和LP组，差异有统计学意义(P<0.05)。EP-HRT组有FSD、性欲障碍和性满意度障碍的比例明显低于EP组，LP-HRT组有阴道润滑障碍、性满意度障碍以及性交痛的比例明显低于LP组，差异有统计学意义(P<0.05)。其他各维度障碍的比例均呈下降趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)，详见表4。

表4 EP组与EP-HRT组、LP组与LP-HRT组FSD及FSFI的6个维度异常占比情况

3 讨论

随着我国女性社会地位和受教育程度明显的提高，越来越多的女性开始认识到性活动的重要性，有关FSD的研究也逐渐在国内展开。现有的国内外FSD的研究[8-9]中均按照女性年龄分组，本研究是首次根据STRAW+10分期系统对女性分5组进行FSD患病率的系统研究。卵巢功能变化可导致全身多个系统发生疾病，FSD也是其中之一。STRAW+10分期系统是目前国内外公认代表女性卵巢功能不同时期的“金标准”[6, 10]。与按照女性年龄分组相比，它更能体现女性卵巢功能下降对女性社会功能、生物躯体变化以及性功能障碍情况的影响。

研究[2-3]显示，绝经后女性FSD的患病率明显高于绝经前女性，本研究结果与之一致。一项流行病学调查[11]发现，以FSFI≤26.55分作为截断值，FSD患病率为63.3%，但该研究未给出不同年龄或绝经期女性FSD的患病率。另一项研究[1]显示，随着年龄增加FSD的患病率从20～24岁女性的12.7%升高到65～70岁的81.6%。此研究的二次分析发现，绝经后女性和绝经前女性的FSD患病率分别为53.2%和22.8%，差异有统计学意义[12]。还有研究[13]显示，40～65岁女性性欲障碍患病率为71.79%，其中绝经过渡期女性为80.39%，绝经期女性为94.66%，但研究中未给出FSFI得分的比较。另一项对40～65岁女性的研究[14]结果显示，女性性欲障碍的患病率随年龄增加而升高，在40～49岁、50～59岁、60～69岁的女性中分别为60.9%、72.4%、84%，但未描述性欲障碍的患病率与绝经的关系。绝经过渡期和绝经期女性的性欲障碍和性唤起障碍均高于生育期女性[15]。研究[16]显示，FSFI各维度评分均随着年龄的增加而降低，50岁以上女性与50岁之前女性比较差异明显，但未进行绝经前后的分组研究。

本研究结果表明，绝经后晚期女性的阴道润滑障碍和性交痛的比例明显高于绝经后早期女性。在国外的研究[17-21]中，绝经后的时间长短与FSD的患病率报道不一致。一项研究[17]显示，随着绝经时间的延长，FSD患病率从绝经后第1年的88%下降到绝经后8年的34%。而另一项研究[18]显示，随着绝经时间的延长，FSD的患病率显著增加。

女性性活动的下降有部分原因是雌激素浓度降低导致[2, 15]，尤其是绝经期女性泌尿生殖综合征(genitourinary syndrome of menopause,GSM)的出现[19]。阴道干燥和性交痛是绝经期女性性功能障碍的首要原因[15, 20-21]。本研究结果符合上述女性生物学特征。

本研究的另一个重要发现是绝经后女性应用HRT对FSD有积极作用。国外研究[21-23]发现，在绝经女性中系统应用HRT治疗，不仅对更年期症状有明显改善，而且对性功能障碍相关的问题也有明显的治疗作用[21]，这些作用不仅在阴道润滑和性交痛方面有所提高，在性欲、性高潮和性唤起方面也有一定的改善作用[22-23]。Dennerstein等[22]历时8年追踪了226名绝经期妇女性功能情况与雌激素的关系，研究发现雌二醇浓度与绝经过渡期自我报告的性反应和性欲水平呈正相关。但也有研究[24-25]得出了相反的结论，认为雌激素治疗并未改善绝经期女性的性欲。考虑到不同绝经阶段和不同药物对FSD影响均可产生差异，因此本研究结果不能说明HRT与绝经期女性FSD之间的因果关系，还需要进一步的前瞻性对照研究提供更多的证据证明HRT对我国绝经后女性FSD的改善效果。

本研究反映出卵巢功能降低对FSD产生的影响。发生FSD的比例随生殖衰老分期的提高而显著升高，性欲和性唤起障碍的比例在绝经过渡晚期女性中明显增加；绝经后期女性的FSD以及6个维度障碍的比例均明显增加，尤其阴道润滑和性交痛可随绝经时间延长而进一步加重。应用芬吗通2/10 mg的绝经后早期女性性欲障碍的比例更低，应用安今益的绝经后晚期女性阴道润滑障碍和性交痛的比例更低。