改良头低足高位对机器人辅助前列腺癌根治术后老年患者认知功能障碍的影响

傅双，李雪云，芮琳，华薇

(南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉手术科，南京210008)

达芬奇手术机器人是目前最先进的机器人手术辅助系统，该系统融合诸多新兴学科，在微创技术的基础上将手术的精度可行性提高到一个新的高度，实现了外科手术微创化、智能化和数字化[1，2]。目前机器人手术在泌尿外科开展最广泛，尤其在机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术优势明显[3]。与此同时，随着机器人手术的不断普及和发展，人们也逐渐开始关注并研究机器人手术对机体呼吸、循环功能及脑血流动力学的影响。机器人前列腺癌根治手术由于其生理解剖特点，术中均需建立气腹和放置特伦德伦伯(氏)卧位(Trendelenburg) 30°体位，以利用重力作用使盆腔脏器向头侧移位来获得良好的视野[4]。气腹和Trendelenburg 30°体位会对机体造成多方面影响，例如作为机体重要系统之一的中枢神经系统。已有研究证实机器人手术术中体外和气腹是导致眼压升高，脑氧饱和度(cerebral oxygen saturation，rSO2)降低及颅内压的变化的重要影响因素[5]。针对此问题，我们提出了改良Trendelenburg体位，即先将床摇至头低足高30°位，再将床背板抬高20°，床背板与地面基本平行，患者呈中凹位。该改良体位与传统Trendelenburg体位相比，在保证手术顺利完成的前提下，能显著减少脑血流动力学变化，改善老年患者术后早期存在的轻度认知功能障碍，有助于提高老年患者总体护理满意度。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年6月至10月南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科择期行机器人辅助前列腺癌根治术老年患者82例。年龄61～80岁，体质量指数18～25 kg/m2，美国麻醉医师学会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级。传统组患者40例，年龄(65.1±2.2)岁，体质量(65.8±5.9)kg)，行传统Trendelenburg体位放置；改良组患者42例，年龄(65.3±2.9)岁，体质量(65.7±4.7)kg，行改良头低足高位放置。

纳入标准：(1)年龄>60岁;(2)术前无视觉、听觉障碍;(3)术前无精神障碍、认知功能障碍病史;(4)术前无脑部器质性病变，例如脑肿瘤、脑卒中等;(5)诊断为前列腺癌并行机器人前列腺癌根治手术者。

排除标准：合并有严重心血管系统疾病、慢性阻塞性肺病、严重肝肾功能不全、内分泌和代谢性疾病、中枢神经系统疾病、困难气道及既往有服用镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药、药物或酒精依赖史患者。

1.2 方法

2组患者麻醉方法相同，均由同一组手术及麻醉医师进行。入手术室后常规检测无创血压、心电图和脉搏氧饱和度，全身麻醉诱导所用药物相同，气管插管行机械通气，呼气末CO2分压维持在35～45 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。双侧前额放置电极片，使用无创脑血氧饱和度监测仪监测rSO2，左侧桡动脉置管监测有创血压，右侧颈内静脉穿刺置管输液并监测中心静脉压力，监测鼻咽温度，利用加温装置保障体温升降在1℃以内[6]。

建立气腹后，传统组行传统Trendelenburg体位(仰卧位，头低足高位约30°)，改良组改良头低足高位(头低足高30°位，床背板抬高20°，床背板与地面基本平行，患者呈中凹位)[7]。

1.3 评价指数

(1)rSO2：2组患者分别于建立气腹前(T0)、气腹后10 min(T1)、摆放体位后10 min(T2)、摆放体位后60 min(T3)及停气腹平卧后10 min(T4)监测rSO2[8]。(2)所有患者在术前1 d均进行迷你精神状态检查(mini-mental state examination，MMSE)，术后第1、3、7天均进行术后神经认知评估，所有神经认知测试均由经过专业训练的熟练护士进行，通过混淆评估方法确定术后神经状态，包括意识水平改变、思维混乱、注意力不集中和急剧精神变化伴有波动情况。最后结果汇总成MMSE评分，作为术后认知功能评估的客观指标[9]。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者一般资料比较

2组患者年龄、身高、体质量、麻醉时间、手术时间、输液量、尿量和出血量比较，差异均无统计学意义(均P>0.05；表1)。

表1 2组患者一般资料比较

2.2 2组患者术前及术中不同时间段rSO2比较

2组患者在T0和T1时刻rSO2比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；2组患者在T2～T4时刻rSO2比较，差异均有统计学意义(P<0.05；表2)。

表2 2组患者在不同时间点rSO2比较

2.3 2组患者术前及术后不同时间点MMSE评分比较

2组患者术前及术后第7天MMSE评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；术后第1、3天MMSE评分比较，差异均有统计学意义(均P<0.05；表3)。

表3 2组患者术前及术后不同时间段MMSE评分比较

3 讨 论

机器人辅助前列腺癌根治术中传统的头低足高位会导致老年患者脑血流动力学改变。随着医疗技术的发展，机器人辅助腹腔镜手术已逐渐成为泌尿外科，尤其是前列腺癌根治术的主要手术方式，相对于传统腹腔镜手术，由于机械臂的灵活性，手术效果得到了很大的提升[10]。机器人辅助前列腺癌根治术需要将患者置于头低位几个小时，并且CO2气腹压力也会促使老年患者术中术后出现颅内压和眼压升高，静脉回流减少，中心静脉压增加，导致相应组织和脏器不同程度受损[11]。有研究证实，头低位和气腹压力主要通过以下两种可能的机制造成脑血流动力学改变：(1)CO2气腹使升高的腹腔压力作用于下腔静脉，引起中心静脉压升高，腹腔压力的升高限制了膈肌运动使胸腔压力升高，阻碍了颅内静脉回流，同时也增大了椎静脉丛和脑脊液回流的阻力，且Trendelenburg和老年患者循环代偿功能的减退使上述变化更加明显[12]。(2)胸腔压力升高使胸廓顺应性下降导致肺泡通气量不足，会引起CO2蓄积；腹腔内的CO2也极易通过腹膜吸收入血[13]。在二者的共同作用下PaCO2升高，使脑血管扩张，脑血容量增加。脑血容量的增加势必会引起颅内压的升高，大脑出现过度灌注，增大了老年患者脑水肿的潜在危险性。

改良的头低足高位可以改善老年患者术后认知功能障碍。术后谵妄是此类患者常见的术后并发症，大多数情况可通过混淆评估方法诊断，需仔细评估谵妄可逆性的原因[14]。虽然关于谵妄的流行病学数据的可用性继续增加，但关于其病理生理学知识却未达成统一共识。有研究认为，rSO2反映了脑组织氧供需之间的区域平衡，并且已经检查了该参数以确定在机器人辅助腹腔镜手术期间各种位置对脑血流量的影响[15]。与先前的研究一致[16]，我们发现rSO2在手术过程中的所有预定时间点均未显示出显著变化，而2组老年患者在T1～T3各时刻rSO2升高。与此同时，改良组与传统体位组相比，在T2及T3时刻rSO2有所下降，表明改良头低足高位可改善老年患者术后认知功能障碍；且术后不同时间MMSE评分也验证了这一结果。

综上，传统的Trendelenburg会造成行机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术的老年患者脑血流动力学改变，引起术后认知功能的改变。而改良头低足高位，即头低足高30°位，床背板抬高20°，可显著改善老年患者血流动力学变化，减少术后认知功能障碍的发生。这一体位值得在未来机器人辅助手术中的进一步推广，使老年患者受益。