不同放疗方案对颈胸上段食管癌患者临床预后影响研究

殷胜松，鄢 文，吴小敏，林俞丞，黄 彦

1.广东省第二人民医院 肿瘤一科，广东 广州 510317；2.南方医科大学中西医结合医院 胸外科，广东 广州 510000

食管癌是消化系统的恶性肿瘤之一，临床首选外科手术治疗。但颈胸上段食管癌因解剖学位置特殊，手术操作复杂，术后并发症高发，且远期生存预后改善欠佳[1-2]。目前，同期放化疗方案是颈胸上段食管癌的主要治疗方法。放疗时临床靶区(clinical target volume，CTV)外扩范围的选择，以及选择性淋巴引流区照射(elective node irradiation，ENI)放疗受到了临床广泛关注[3]。但ENI是否更有助于改善颈胸上段食管癌患者的临床预后尚无定论[4]。本研究旨在探讨ENI和累及野照射(involved field irradiation，IFI)放疗方案对颈胸上段食管癌患者临床预后的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2010年1月至2015年1月广东省第二人民医院收治的132例颈胸上段食管癌患者为研究对象。纳入标准：病理组织学检查诊断为食管鳞癌[5]；接受同步放化疗；年龄≥18岁；治疗前一般状况评分≥70分；临床资料完整。排除标准：无法耐受放化疗；严重内科疾病；食管出血或穿孔；无法进流食或半流食；发生远处转移；合并其他系统恶性肿瘤；不愿配合检查治疗。根据照射方法不同将患者分为ENI组(n=70)与IFI组(n=62)。ENI组中，男性44例，女性26例；年龄≤60岁32例，年龄>60岁38例；肿瘤最大径≤7 cm 50例，肿瘤最大径>7 cm 20例；TNM分期Ⅰ～Ⅱ期38例，Ⅲ～Ⅳa期32例。IFI组中，男性42例，女性20例；年龄≤60岁34例，年龄>60岁28例；肿瘤最大径≤7 cm 44例，肿瘤最大径>7 cm 18例；TNM分期Ⅰ～Ⅱ期30例，Ⅲ～Ⅳa期32例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

放疗均采用同步加量调强适形放疗技术，化疗选择以铂类为基础化疗方案。放疗时行热塑体膜固定体位，CT扫描下三维重建进入3D-CRT系统。

1.2.1 ENI照射方案 肿瘤靶区(gross tumor volume，GTV)设定为CT扫描下食管壁增厚≥0.5 cm或排除气体食管管腔最大直径≥1.0 cm区域，同时结合食管钡餐造影及内镜检查结果调整。CTV设定为GTV左右外扩0.5～0.8 cm，上下外扩2.0～3.0 cm，同时结合解剖屏障及转移淋巴结部位调整。计划靶区(planning target volume，PTV)设定为CTV各方向再外扩0.5～1.0 cm。选择性淋巴引流区域即为CTV1(双侧锁骨上、食管旁、2区、4区、5区、7区及隆突下3.0～4.0 cm范围)，CTV1外扩0.5～1.0 cm即为PTV1。

1.2.2 IFI照射方案 食管原发肿瘤、转移淋巴结勾画方法，CTV及PTV外扩方法同ENI组。颈部转移淋巴结(GTVnd)首先选择临床明确转移淋巴结，转移淋巴结判定标准为气管、食管旁沟淋巴结短径>0.5 cm，其他淋巴结短径>1.0 cm；CTVnd为GTVnd外扩0.5 cm；PTVnd为CTVnd外扩0.5～0.8 cm。

1.2.3 放疗剂量 95% PTV和95% PTVnd处方剂量设定在55～65 Gy，每次1.8～2.0 Gy，每周5次。95% PTV1处方剂量设定在45～52 Gy，每次1.8～2.0 Gy，每周5次。

1.3 观察指标 采用电话或门诊复查方式完成随访，随访时间为5年。疾病控制率评估范围包括食管原发病灶及区域淋巴结。无进展生存期指确诊至肿瘤复发、远处转移、死亡、失访或随访截止时间。总生存时间指确诊至死亡、失访或随访截止时间。失败类型包括局部复发(包括食管原发病灶及区域内淋巴结复发)和远处转移(包括锁上淋巴结及远隔脏器转移)[6]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件处理数据。计数资料以例(百分率)表示，组间比较采用χ2检验。生存分析采用Kaplan-Meier法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疾病控制率、无进展生存率及总生存率比较 ENI组随访1年、3年、5年的疾病控制率、无进展生存率及总生存率均显著高于IFI组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、图1。

表1 两组疾病控制率、无进展生存率及总生存率比较/例(百分率/%)

图1 Kaplan-Meier生存曲线

2.2 两组患者局部复发率、远处转移率比较 ENI组局部复发率为25.71%(18/70)，显著低于IFI组的43.54%(27/62)，差异有统计学意义(P<0.05)。ENI组远处转移率22.86%(16/70)，与IFI组的29.03%(18/62)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组患者严重不良反应发生情况比较 ENI组发生放射性食管炎6例，放射性肺炎4例，骨髓抑制20例，不良反应发生率为42.86%(30/70)。IFI组发生放射性食管炎6例，放射性肺炎6例，骨髓抑制14例，不良反应发生率为41.94%(26/62)。两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

近年来，调强放疗技术在食管癌治疗中被广泛应用，临床越来越重视放疗靶区的选择[7]。既往研究认为，ENI放疗后食管癌患者疾病控制率优于IFI放疗，但总生存获益未见改善[8]。有研究报道，相比于IFI方案，ENI方案并未显著提高食管癌患者疾病控制效果和总生存率，该研究中采用的IFI方案为两前斜野照射，超过60%辐射剂量集中于下颈部、锁骨上及上纵隔区域，此类随机照射方案可能是提高疾病控制效果的关键[10-12]。另有研究报道，食管癌患者接受IFI调强放疗时，对局部淋巴结引流区随机性照射可在一定程度上降低照射野外复发和转移风险，达到亚临床病灶预防治疗效果[13]。本研究中，ENI组疾病控制率、无进展生存率及总生存率均显著高于IFI组，提示放疗照射范围可影响颈胸上段食管癌患者疾病控制效果及远期预后，通过淋巴引流区放射治疗可在一定程度上提高颈胸上段食管癌患者临床获益；ENI组局部复发率低于IFI组，但两组远处转移率无显著差异，提示ENI放疗颈胸上段食管癌可降低局部复发率。

本研究中，两组患者严重不良反应发生率比较，差异无统计学意义。有学者认为，ENI照射尽管增加正常组织照射剂量，但未提高严重不良反应发生风险；采用调强放疗方案治疗颈胸上段食管癌患者，可通过优化照射剂量分布预防Ⅲ～Ⅳ级放射相关不良反应发生[14-15]。但另有研究报道，ENI放疗方案可导致食管癌患者不良反应发生风险及分级升高[16]。本研究存在不足：属于单中心回顾性研究，难以完全排除混杂因素影响；纳入样本量较少，无法进行放疗野内/野外复发部位分层评估，有待后续严谨深入研究。

综上所述，ENI放疗方案治疗颈胸上段食管癌在疾病控制效果和整体生存获益方面优于IFI放疗方案，且未增加严重不良反应发生风险。