改良衰弱指数与腹腔镜肾根治性切除术后并发症相关关系

孙 伟，韩起鹏

1.锦州医科大学 北部战区总医院 研究生培养基地，辽宁 沈阳 110016；2.北部战区总医院 泌尿外科，辽宁 沈阳 110016

老年患者由于机体功能与代偿能力减退，对手术耐受度下降，术后易发生各种并发症，甚至死亡等不良结局。传统评估项目缺乏针对老年人围术期的评估方案。近期研究发现，老年患者术前衰弱与术后并发症发生率有密切关系[1]。老年人群由于自身储备能力下降，同时常伴有不同程度的基础疾病，其术后并发症率、病死率均较高。近年来有研究提出了新的5项改良衰弱指数(5-factor modified frailty index，mFI-5)，能多维度地综合评估老年个体的身体情况，是多个外科专业术后并发症的独立预测因子，已在部分外科手术领域得到应用[2]。目前，关于mFI-5与腹腔镜肾根治性切除术(laparoscopic radical nephrectomy，LRN)术后并发症的相关研究较为缺乏。本研究旨在探讨mFI-5评分与LRN后并发症发生的相关关系。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018—2020年于北部战区总医院检查并行LRN的117例患者为研究对象。纳入标准：病历资料完整；年龄>60岁；无其他肿瘤病史；符合LRN标准[3]；术前签订手术同意书；术后病理诊断为肾细胞癌。mFI-5评分及分组标准：(1)高血压需要药物治疗；(2)糖尿病；(3)慢性阻塞性肺病或30 d内诊断为肺炎；(4)功能状态(独立、部分依赖、完全依赖)；(5)充血性心力衰竭。本研究根据参考文献[4-5]的分组方式，即衰弱评分等于总条目数，将衰弱组定义为mFI-5≥2分，非衰弱组定义为mFI-5<2分。本研究经医院伦理委员会批准。患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 比较衰弱组与非衰弱组患者的年龄、性别、吸烟史、饮酒史、美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists，ASA)分级，以及术后并发症(血肌酐升高、低蛋白血症、血电解质异常、术后感染、术后输血)发生情况。

2 结果

2.1 两组患者术前一般情况比较 非衰弱组75例(64.1%)，衰弱组42例(35.9%)。两组患者的性别、年龄比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者的饮酒史、吸烟史患者比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般情况比较/例(百分率/%)

2.2 两组患者术前ASA分级比较 非衰弱组ASA分级1级5例(6.7%)、2级70例(93.3%)；衰弱组ASA分级2级41例(97.6%)、3级1例(2.4%)。两组患者的ASA分级比较，差异无统计学意义(χ2=4.213，P>0.05)。

2.3 术后并发症单因素分析 衰弱组患者的术后血肌酐升高、低蛋白血症、血电解质异常的发生率高于非衰弱组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者的术后感染、术后输血的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 术后并发症单因素分析/例(百分率/%)

2.4 术后并发症的二元Logistic多因素回归分析 未校正时，衰弱组出现术后并发症的风险更高；当校正了性别、年龄因素后，衰弱组术后并发症风险仍然高于非衰弱组。见表3。

表3 校正性别、年龄后的术后并发症Logistic多因素分析

2.5 ROC曲线面积评价mFI-5对术后并发症的预测价值 mFI-5预测LRN后并发症的ROC曲线面积为0.734(P<0.05)，显示mFI-5可预测LRN术后并发症(95%可信区间：0.640～0.827，P<0.05)。见图1。

图1 mFI-5预测LRN后并发症的ROC曲线

3 讨论

目前，国外多项研究发现，mFI-5对多种外科手术术后的并发症有预测作用，相关报道见于胰腺手术[4]、骨科手术[6]等。Al-Khamis等[7]对295 490例接受结肠手术的患者进行研究，结果表明，衰弱指数≥2分的患者术后并发症的发生率增加了1.39倍。

本研究在行LRN前，对患者进行了ASA分级，发现衰弱组与非衰弱组患者的ASA分级比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示该评分是独立于ASA分级的。实际上ASA分级是医师对患者手术与麻醉风险的主观评分，缺乏对老年人特点的考虑。因此，在衰弱患者术后风险预测中仍存在一定局限，需要与其他评估方法联合应用[8]。

本研究中，衰弱组术后出现血肌酐升高、血电解质异常的患者的比例均高于非衰弱组。老年患者由于自身机能已经减退，加之存在不同程度的周围血管硬化，使肾血流量减少，导致肾小管浓缩与分泌功能减低，肾小球滤过率下降。部分伴有基础疾病的老年患者存在多重用药现象[9]，增加了肝肾的药物代谢负担。术前泌尿系检查中所用的含碘造影剂易对老年患者肾功能造成损伤[10]。上述诸多因素造成部分老年患者肾储备功能受损。

本研究发现，衰弱组中术后发生低蛋白血症的患者比例高于非衰弱组，表明衰弱对老年患者行LRN术后出现低蛋白血症的风险有预测价值。老年患者由于营养摄入不足、疾病消耗、手术创伤等原因，易出现低蛋白血症，而在围术期的禁食、大量补液引起的血液稀释，加剧了血浆白蛋白浓度的减低，而低蛋白血症已被证实是预后不良的独立危险因素[11]，对于出现低蛋白血症的老年衰弱患者，应及时合理的给予营养支持治疗，避免出现切口延迟愈合、感染等不良结果。

本研究中两组共有3例术后输血患者，均为术中失血量多，考虑与手术时间较长、术中创面止血不彻底、意外损伤血管等因素有关。此3例患者经输血治疗后，血色素水平均得到改善，无其他并发症。衰弱组发生术后肺部感染1例，该患者年龄>75岁，术后卧床时间长，痰液排出不通畅，同时伴有低蛋白血症，存在多项感染的危险因素。感染是术后的严重并发症，而老年衰弱患者自身生理机能减退，易发生包括肺部、泌尿系及术区的感染。本研究中发生输血与感染的患者例数较少，统计学上无法确定是否与老年衰弱相关。

综上所述，术前mFI-5≥2分是预测老年患者LRN术后并发症的重要指标。mFI-5对老年患者的衰弱程度提出具体标准，可通过病史及术前相关检查获得，用于术前风险分层，将其纳入临床评估体系可以为减少术后并发症、改善患者预后做出贡献。本研究存在不足之处，如样本量较小，会对结果造成一定影响，而目前国内暂无大规模的针对老年衰弱患者肾肿瘤手术的流行病学调查，所以，尚需大样本研究进一步证实。