经阴道瘢痕妊娠病灶切除术及子宫修补术治疗Ⅲ型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠临床效果分析

田 莉，赵成志，蔡春华

1.成都市第三人民医院 妇产科，四川 成都 610031；2.重庆市妇幼保健院 妇科盆底与肿瘤科，重庆 400031

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠。由于CSP可以造成清宫手术中及术后难以控制的大出血、子宫破裂、周围器官损伤，甚至切除子宫等，严重威胁女性的生殖健康甚至生命，已引起临床的高度重视。目前，国内外对CSP的诊断与治疗无统一的标准和指南，国内多参照2016年中华医学会妇产科学分会计划生育学组编写的《剖宫产术后瘢痕妊娠诊治专家共识》进行分型及临床处理[1]。子宫动脉化疗栓塞术(uterine arterial chemoembolization，UACE)对患者大出血的控制、避免切除子宫起到了较好的作用，但对不同类型的CSP，治疗方式有所不同。本研究旨在探讨经阴道瘢痕妊娠病灶切除术及子宫修补术治疗Ⅲ型CSP的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取成都市第三人民医院自2016年1月至2019年12月收治的69例Ⅲ型CSP患者为研究对象。所有患者均根据超声检查显示的着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠囊的生长方向以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度进行分型[1]，并均确诊为Ⅲ型CSP。根据治疗方法的不同将患者分为A组(n=32)与B组(n=37)。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法 A组患者采用经阴道子宫切口瘢痕妊娠物清除术及子宫修补术。患者采用腰硬联合或全身麻醉，取膀胱截石位，常规消毒铺巾。牵拉宫颈，阴道前壁穹隆上约0.5 cm处切开阴道前壁，上推膀胱至膀胱腹膜反折。剪开反折腹膜，切开子宫下段膨出处，钳夹出切口处妊娠物，吸尽宫腔。剪除切口瘢痕及憩室，分2层连续缝合子宫肌层，关闭膀胱反折腹膜，连续缝合阴道壁，术后阴道填塞2张纱布压迫止血，24 h取出。B组患者先接受UACE治疗，选择性双侧子宫动脉插管造影，分别推注MTX 50 mg，并用明胶海绵颗粒(500～700 μm)栓塞两侧子宫动脉，术后患肢制动8～12 h。UACE术后24～72 h内再完成B超监测下清宫术，具体操作：根据超声引导，清宫时先吸除子宫中上段及下段后壁的蜕膜组织，再尽可能吸除妊娠囊，然后以较小的压力(200～300 mmHg；1 mmHg=0.133 kPa)清理前次剖宫产子宫瘢痕处的蜕膜和残余的绒毛组织。若术中出血量>300 ml，则立即球囊压迫止血，若术中子宫瘢痕处破裂或穿孔则中转腹腔镜或开腹。

1.3 观察指标 观察并比较两组患者手术时间、术中出血情况。术后定期门诊复查人体绒膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)及超声检查，记录术后出血时间、HCG恢复正常时间、包块消失时间及超声检查结果。下段厚度的评估以术后3个月的超声测量值为准。

2 结果

A组无并发症发生。B组3例患者因清宫术中出血量>300 ml，行球囊压迫止血24 h有效；1例患者因球囊取出后再次阴道出血，行第2次球囊压迫24 h；2例患者因清宫术中子宫瘢痕处破裂出血中转开腹手术，1例并发肺栓塞。A组患者术中出血量、术后出血时间、包块消失时间及HCG恢复正常时间明显低于B组，术后切口厚度及手术时间高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者各指标比较

3 讨论

CSP是剖宫产的严重并发症，随着妊娠周期延长，出现子宫破裂及大出血的风险逐渐升高，增加治疗难度，严重威胁患者的生命安全[2]。尽早发现子宫瘢痕妊娠，及时终止妊娠治疗，对降低病情的危重程度和治疗难度，增加治疗方案的选择空间，提高患者的预后水平至关重要[3]。子宫瘢痕妊娠治疗方式的选择以减小损伤，尽可能保留患者的生育能力为目的[1]。依据分型不同、病灶大小、不同单位的技术及设备不同，可选择清宫术、经阴道、腹腔镜或开腹等不同术式，各种方法均有利弊，需制定个体化治疗方案[4]。随着动脉栓塞技术的推广，UACE已被广泛用于妇产科疾病的治疗[5-6]。UACE可经子宫动脉内直接灌注甲氨蝶呤，高浓度的化疗药物作用于妊娠物，促进滋养细胞凋亡[7]。同时，其能选择性栓塞双侧子宫动脉，通过阻断血供，促使胚胎机化、坏死，减少大出血风险。目前，UACE被广泛推荐作为CSP治疗手术前的一种预处理[1]，以减少手术中大出血风险。但也有学者认为，子宫瘢痕病灶切除是治疗CSP最确切、有效的方法之一，特别是对于Ⅲ型及Ⅱ型血流丰富者[8]。随着临床微创治疗理念的不断加深，阴式病灶清除联合子宫瘢痕修补术作为一种微创手术技术，逐渐被应用于部分Ⅱ型和Ⅲ型剖宫产子宫瘢痕妊娠的临床治疗[9]。

本研究结果显示，UACE联合超声引导下清宫术治疗子宫瘢痕妊娠，大部分患者可获得满意治疗效果，但有因术中发生过出血多而行球囊压迫者，且发生2例因子宫穿孔出血中转开腹，原因可能为子宫动脉栓塞后，血供被阻断，孕囊着床部位瘢痕组织更加脆弱，增加了刮宫时穿孔和大出血的风险；1例患者UACE术后送至手术室拟行清宫术，解除动脉栓塞绷带时突发肺栓塞，经抢救后获得痊愈，原因可能为UACE术后下肢制动，动脉栓塞绷带过紧，导致深静脉血栓形成，血栓脱落；A组患者术中出血量、术后出血时间、包块消失时间及HCG恢复正常时间明显低于B组，提示经阴道瘢痕妊娠病灶切除术及子宫修补术虽然操作难度更大，但可有效地缩短康复周期。

综上所述，阴式病灶切除联合子宫修补术是治疗Ⅲ型瘢痕妊娠的有效方式，安全性高、创伤小、术后恢复快、治疗效果明确。