真菌性蝶窦炎的临床特征及手术疗效分析

谢铠鹏，康渊春，刘海斌，邹柳凤，彭浒，纪振华 程寅，杨子轩，陈进璜，张国民，伍小琴

1.解放军联勤保障部队第909医院耳鼻咽喉头颈外科，福建 漳州 363000；2.龙海市第一医院耳鼻咽喉头颈外科，福建 漳州 363100；3.海军军医大学附属长征医院耳鼻咽喉头颈外科，上海 200003

蝶窦位于颅底深部，部位隐蔽，如病变局限于蝶窦内，早期症状不典型，多以头痛、回吸涕中带血首诊，有时也可因眼部症状如视物不清、复视及视力下降等作为首发症状，如不及时诊治可导致严重的颅内外并发症[1～6]。近年来，随着CT的广泛应用和鼻内镜技术的普及，蝶窦真菌病的确诊率和治疗效果有较大提高[1,6]。本研究回顾性分析2008年1月～2018年1月解放军联勤保障部队第909医院、龙海市第一医院和海军军医大学附属长征医院耳鼻咽喉头颈外科收治的67例蝶窦真菌性病变患者的临床资料，就其临床特点及影像学特征进行探讨，旨在评估鼻内镜手术治疗该病的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取67例蝶窦真菌性病变患者，其中单侧蝶窦病变42例（5例病变局限于蝶窦外侧隐窝内）；筛窦合并蝶窦18例；上颌窦合并筛窦、蝶窦5例；上颌窦合并筛窦、蝶窦和额窦2例。所有患者行鼻内镜检查及鼻窦横断位、冠状位CT扫描，接受经鼻内镜蝶窦开放、病灶清除术，术后随访6～12个月。

1.2 临床特征

1.2.1 头痛 头痛是本组资料中最主要的就诊症状，67例患者均有不同程度的头痛，其中17例患者以头痛为唯一主诉。头痛以无规律性的钝痛和胀痛为主，其中7.46%的患者（5/67）疼痛部位在双侧颞部，22.39%的患者疼痛部位在头顶（15/67）、7.46%的患者疼痛部位在前额（5/67）、37.32%的患者疼痛部位在枕部（25/67）、25.37%的患者疼痛部位在球后或眶周（17/67）。

1.2.2 鼻部表现 49.25%（33/67）的患者表现为鼻塞、流涕和回吸性血涕等症状。内镜检查可见59.70%（40/67）的患者有蝶筛隐窝黏膜水肿，32.84%（22/67）的患者有嗅裂区息肉，22.39%（15/67）的患者出现上鼻甲肥大及息肉样变，32.84%（22/67）的患者有中鼻道水肿样息肉，13.43%（9/67）的患者蝶筛隐窝有脓涕或干酪样物，13.43%（9/67）的患者中鼻道有脓涕或干酪样物，64.18%（43/67）的患者合并有鼻中隔偏曲。

1.2.3 眼部表现 眼部不适表现主要为：25.37%的患者有单侧眼胀痛+面部痛（17/67）；2.99%的患者出现单侧眼胀痛+视力下降、视野改变（2/67）。

1.2.4 影像学特征 所有患者行鼻窦水平位和冠状位CT扫描，均提示蝶窦腔内不均匀的软组织密度影，其内有高密度斑片状钙化影，无气液平面，窦壁骨质有硬化增厚，2例患者有骨质破坏，怀疑邻近组织受累者予行MRI检查。CT特征：受累蝶窦内软组织影，中央可见点状、不规则细条状或云絮状高密度影，或融合成团块状，其中35例骨壁伴有骨质增生、硬化；6例见蝶窦骨质破坏；24例骨壁变薄、稀疏，见图1。MRI特征：T1WI像窦腔内见边界清楚、信号均匀的偏低信号区，在病变区内可见散在或片状无信号区，增强扫描后窦腔边缘信号明显强化。T2WI均呈很低信号，增强后均未见强化，见图2。

图1 同一病人蝶窦冠状位CTA：软组织窗显示右侧蝶窦腔内有低密度阴影，窦腔中央有高密度钙化影，似蝶窦腔内骨瘤 B：骨窗显示右侧蝶窦腔内低密度阴影，其中有散在点状高密度阴影Fig.1 Coronal CT of sphenoid sinus in thesame patientA:Soft tissue window showed low density shadow in the right butterfly sinus cavity,high density calcification shadow in the center of the sinus cavity,like bone tumor in the butterfly sinus cavity;B:The bone window showed lowdensity shadowsin theright-hand butterfly sinuscavity,which were scattered in point-shaped high-density shadows

图2 蝶窦冠状位MRIA：T1WI像蝶窦外侧隐窝腔内见边界清楚、信号均匀的偏低信号区，在病变区内可见散在或片状无信号区，增强扫描后窦腔边缘信号明显强化B：T2WI均呈很低信号，其中高信号为脓性分泌物Fig.2 MRIin the coronal position of sphenoid sinusA:On T1WI,low-signal areas with clear boundaries and uniform signal were observed in the lateral crypt of the sphenoid sinus,scattered or flaky signalless areas were observed in the lesions area,the edge signal of the sinus cavity were significantly strengthened after enhanced scanning;B:A very low signal was observed on T2WI,among which high signals were purulatory secretions

1.3 研究方法

1.3.1 手术 本组67例均采用全麻鼻内镜下进行，手术入路的选择根据术前鼻窦CT和MRI图像、患者鼻腔的解剖结构、病变的范围以及术者经验技巧综合考虑，其中，37例单侧蝶窦真菌病变采用Wigand术式；5例蝶窦外侧隐窝真菌病采用泪前隐窝-翼腭窝-蝶窦外侧隐窝入路；其余25例多鼻窦真菌病采用内镜下经中鼻道前筛窦、上颌窦开放术后进入后筛窦-蝶窦。开放蝶窦后，清除窦腔内灰黄色、黄褐色或黑色真菌团块，并建立通畅引流。术中酌情矫正鼻中隔偏曲。术毕均采用纳吸棉填塞鼻腔。

1.3.2 术后处理 术后常规给予抗生素治疗4 d。术后3 d用吸引器将鼻腔填塞之纳吸棉吸除。出院时鼻内镜下清理鼻腔和蝶窦腔内血痂、分泌物及伪膜。出院后常规用生理海水冲洗鼻腔6月，使用辅舒良等鼻用激素喷鼻3～6月，口服克拉霉素及黏液溶解促排剂2月，并定期在门诊鼻内镜下清理术腔，清除新生的肉芽和息肉，及时处理窦口缩窄及分离鼻腔粘连。

1.3.3 疗效评估 根据《慢性鼻一鼻窦炎诊断和治疗指南（2012年）》对手术疗效进行评估[2]。主观症状采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评估[3]，内容包括头痛、涕血或回吸性血涕、鼻涕异味和视物模糊，根据得分将病情分为轻度（0～3分）、中度（3～7分）、重度（7～10分），若得分＞5分，则表示患者的生活质量受到影响。客观体征采用Lund-Kennedy评分对患侧鼻腔进行评估[4]：①息肉：0分为无息肉，1分为息肉仅在中鼻道，2分为息肉超出中鼻道；②水肿：0分为无水肿，1分为轻度水肿，2分为严重水肿；③鼻漏：0分为无鼻漏，1分为清亮、稀薄鼻漏，2分为黏稠、脓性鼻漏；④瘢痕：0分为无瘢痕，1分为轻度瘢痕，2分为重度瘢痕（仅用于手术疗效评定）；⑤结痂：0分为无结痂，1分为轻度结痂，2分为重度结痂（仅用于手术疗效评定）；⑥单侧总分：0～10分。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件对数据进行处理。各组数据分别进行正态性检验，每组计量数据采用均数±标准差（）表示。术前与术后3、6、12个月的VAS评分及鼻内镜Lund-Kennedy评分先采用重复测量方差分析，再将术后各组数据与术前进行单因素方差分析，检验水准α设定为0.05。

2 结果

2.1 手术及术后基本情况

手术操作平均用时（0.8±0.2）h，术中平均出血量（15.0±2.0）ml，平均住院时间（6.0±1.0）d。术后病理检查结果均为真菌性感染病变。67例患者术后7 d症状明显缓解，其中2例视力下降伴视野缺损患者，术后1月检查恢复正常。术后6个月治愈率100%。所有病例术中及术后无大出血或其他严重并发症。

2.2 术前与术后主观症状及患侧鼻腔鼻内镜检查量化评估

入组病例术前症状评分均＞5分，病情为中重度。VAS评分从术前的（8.34±1.36）分持续下降，术后3个月为（2.45±1.06）分、术后6个月为（1.65±1.24）分、术后12个月为（1.21±0.66）分，差异有统计学意义（P<0.001）。术后所有患者Lund-Kennedy评分也明显下降，术腔黏膜水肿减轻，功能恢复良好。术后3、6、12个月Lund-Kennedy评分分别为（2.56±0.86）、（1.74±1.16）、（1.15±0.76）分，与术前（8.42±1.16）分相比较，差异有统计学意义（P<0.001），见表1。

表1 术前与术后自觉症状及鼻内镜检裔量化评估重复测量方差分析（）Tab.1 Preoperative and postoperative self-conscious symptoms,and quantitative assessment of intranasal microscopic examination analysis of variance repeated measures(Mean±SD)

表1 术前与术后自觉症状及鼻内镜检裔量化评估重复测量方差分析（）Tab.1 Preoperative and postoperative self-conscious symptoms,and quantitative assessment of intranasal microscopic examination analysis of variance repeated measures(Mean±SD)

3 讨论

3.1 蝶窦真菌性病变的临床特征

该病早期症状和体征缺乏特异性，通常与慢性细菌性鼻窦炎相似，若临床医生对其认识不足，极易造成误诊。其最常见的首诊症状为头痛，本组67例均以头痛为首诊症状，头痛部位为头顶、枕部、颞侧、球后和眶周或三叉神经整个分布区域，头痛性质各不相同，发作无明显规律性；其次是鼻塞、血涕或涕中带血、脓性或恶臭分泌物等症状，鼻内镜检查可见蝶筛隐窝处有黏膜水肿、黄褐色真菌团块，嗅裂区息肉或黏脓性分泌物；较少见但较严重症状是视力下降等眼部并发症，本组资料中有2例出现单侧眼胀痛+视力下降、视野改变。因此，当无任何诱因的情况下突然出现视力下降或视野改变时，要考虑真菌性蝶窦炎的可能[7]。

3.2 蝶窦真菌性病变的影像学特征

如鼻内镜检查未发现蝶筛隐窝处异常，临床又高度怀疑蝶窦真菌性病变时，可进一步行鼻窦CT等影像学检查。蝶窦真菌性病变的影像学特点较为独特，与一般的炎症性改变不同，与鼻窦的良、恶性肿瘤表现也有较大的差异。CT图像往往显示出病变侧蝶窦腔内密度不均软组织影，相较于邻近组织的密度高，没有气液平面，蝶窦腔内软组织影中有泡影、线样、团块状或斑点状高密度影，周围骨壁可增厚、硬化，部分表现有骨质破环[8]，窦壁黏膜及骨壁受侵刺激三叉神经末梢是造成患者头痛的主要解剖学原因，高密度钙化影的存在是因磷酸钙沉积于坏死霉菌丝而导致，这也是真菌性鼻窦炎不同于细菌性鼻窦炎的一个重要特点；受累窦壁显示为不同程度的骨质增生硬化[9]。对疑似蝶窦真菌性病变的病人行CT检查时最好骨窗结合软组织窗一起分析，本组资料中有1例右侧蝶窦真菌球软组织窗显示窦腔内有低密度阴影，窦腔中央有高密度钙化影，极易与蝶窦骨瘤相混淆；但骨窗显示右侧蝶窦腔内低密度阴影，其中为散在的点状高密度阴影，鉴别就非常容易，因此，CT骨窗如出现低密度阴影中有散在点状高密度阴影，蝶窦真菌性病变的诊断就基本确立，但最终诊断还是需要术后病理检查才能明确。

蝶窦真菌性病变的MRI表现一般在T1WI像上显示窦腔内边界清楚、信号均匀的偏低信号区，在病变区内可见散在或片状无信号区，增强扫描后窦腔边缘信号明显强化，一般为水肿的窦腔黏膜；T2WI均呈很低信号，腔内如有脓性分泌物则会表现为高信号。MRI在蝶窦真菌性病变的诊断上存在一定的局限性，不能显示特异性的诊断征象，且MRI对骨质改变和钙化等重要信息不敏感，与CT相比，未表现出更多的优势，但当怀疑真菌浸润至眶内、颅内时，MRI检查则可进一步明确病变范围，MRI检查明显优于CT[10]。

3.3 鼻内镜下蝶窦开放术是治疗蝶窦真菌性病变的首选

本组67例患者均采用鼻内镜下蝶窦开放、病灶清除手术治疗，手术效果好，术后随访半年治愈率为100%，术后VAS评分及鼻内镜Lund-Kennedy评分均较术前明显下降，差异具有统计学意义。因此，对于蝶窦真菌性病变，手术是治疗的首选方法，手术的主要目的是充分开放蝶窦口，清除蝶窦腔内病变组织，同时矫正鼻腔解剖异常，清除鼻道内的局部病变，避免术后窦口闭锁，保证术后长期充分的引流通气，以彻底改变真菌赖以生存的环境[11]。鼻内镜手术具有创伤小、病灶清除彻底、术后恢复快等优点，因此，一旦蝶窦真菌性病变诊断明确，应首选鼻内镜手术[12]。目前临床常用的鼻内镜下蝶窦开放术主要有4种入路[6]：①Wigand术式；②经上鼻甲入路；③Messerklinger术式以及④经鼻中隔入路。而对于病变局限于蝶窦外侧隐窝的真菌性蝶窦炎，则可采用内镜辅助下经泪前隐窝-上颌窦后壁-翼腭窝-蝶窦外侧隐窝进路进行手术清除。本研究67例患者中，37例孤立性蝶窦真菌病采用Wigand术式，5例蝶窦外侧隐窝真菌病采用内镜辅助下经泪前隐窝-上颌窦后壁-翼腭窝-蝶窦外侧隐窝进路，25例多鼻窦真菌性病变则采用内镜下经中鼻道前筛窦、上颌窦开放术后进入后筛窦-蝶窦清除病变。术中应尽可能多切除蝶窦前壁，获得更大的引流窗口，是防止术后窦口狭窄和闭锁并有利于术后鼻内镜复查清理和窦腔冲洗的关键。因此，彻底清除窦内病灶，保持窦口引流通畅，彻底改变真菌赖以生存的环境是防止复发的根本。另外需要强调的是术后定期随访复查，及时在鼻内镜下清理鼻腔、鼻道及窦内的分泌物十分重要。