瓜蒌薤白半夏汤加减联合胺碘酮对急性心肌梗死合并室性心律失常疗效、QT离散度及炎症因子的影响∗

崔胜利 常 燕 康宏瑛 李 娟 牛燕运 赵自冰△

（1.河北省邯郸市中医院，河北 邯郸 056001；2.河北工程大学附属医院，河北 邯郸 056002）

急性心肌梗死（AMI）是因冠状动脉严重狭窄或阻 塞引起心脏急性、持续性缺血缺氧导致心肌坏死的一种常见心血管急危重症。流行病学调查显示［1］，近些年来，AMI发病率呈逐年上升趋势，随着对疾病病理及发病机制的深入研究，AMI治疗方案得到了极大的优化和丰富，随着多种新型溶栓药物研发上市及急诊PCI的广泛开展，AMI救治成功率得以大幅提高，患者短期病死率显著下降，但很大一部分患者在心肌梗死后依然存在许多并发症。其中，室性心律失常是AMI后较为常见的一类并发症，病死率居高不下，若合并心力衰竭，则病死率更高［2］。AMI早期合并室性心律失常是造成患者早期死亡的常见原因，因此，在处理患者病变血管的同时选择合适的治疗方案兼顾室性心律失常对于降低死亡率尤为重要。目前，针对室性心律失常，临床上主要选取胺碘酮为首选治疗药物，胺碘酮为心脏离子多通道阻滞剂及抗心律失常Ⅲ类药物，在药物应用过程中，其有效成分可降低传导速度，并能延长动作电位与心肌阻滞有效不应期时程，可有效改善AMI合并严重室性心律失常患者各项指标水平和临床症状，治疗效果理想，安全性尚可［3］。但胺碘酮同时也存在较多不良反应，严重可加重病情。瓜蒌薤白半夏汤在治疗胸痹心痛病方面疗效显著，得到广泛认可，但既往学者主要集中在本方对改善心肌缺血或睡眠质量方面的研究，相比之下，鲜有关于本方在AMI合并室性心律失常方面的研究报道。本研究采用瓜蒌薤白半夏汤加减联合胺碘酮对AMI合并室性心律进行治疗，旨在观察其疗效及该方案对QT离散度及炎症因子的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》关于心肌梗死诊断标准［4］；中医辨证属痰浊中阻证；Killips分级<Ⅳ级；资料完整并签署知情同意书。排除标准：血流动力学不稳定；合并严重肺源性心脏病或有呼吸衰竭；严重房室传导阻滞、缓慢性心律失常、病窦综合征等未安装临时或永久起搏器者；合并严重甲状腺功能异常；合并严重肝肾功能衰竭；合并严重消化道疾病不能口服中药；合并恶性肿瘤；对试验用药过敏者；意识障碍、精神异常或智力障碍。

1.2 临床资料 选择邯郸市中医院心血管科2019年6月至2020年6月收治的78例AMI合并室性心律失常患者作为研究对象，随机分为对照组与观察组各39例。对照组予以常规西药治疗；观察组在对照组基础上予以瓜蒌薤白半夏汤加减口服。观察组男性24例，女性15例；年龄（51.94±4.82）岁；冠心病病程（2.09±0.29）年；体质量（67.13±7.05）kg；既往心肌梗死者13例；吸烟者25例；高脂血症者14例；糖尿病者15例；急诊PCI 27例；初次手术者23例；术中植入1枚支架20例；植入多枚支架7例。对照组男性26例，女性13例；年龄（52.31±4.87）岁；冠心病病程（2.13±0.31）年；体质量（66.87±7.11）kg；既往心肌梗死者12例；吸烟者27例；高脂血症者15例；糖尿病者17例；急诊PCI 28例；初次手术者23例；术中植入1枚支架者21例；植入多枚支架者7例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。本试验已获医院伦理委员会批准，患方如实掌握研究方案具体内容并签署知情同意。

1.3 治疗方法 两组患者入院后均按照指南行常规治疗，其中对照组予注射用盐酸胺碘酮（杭州赛诺菲，H20181048，0.15 g）300 mg加入5%葡萄糖注射液20 mL稀释后静脉推注，后予300 mg加入5%葡萄糖注射液50 mL稀释后以10 mL/h速度静脉泵入，必要时15～30 min后可采用静脉推注方式重复给药150 mg，心律失常好转后改胺碘酮片口服，初始剂量为300 mg/次，每日3次，并逐渐递减为每日1次维持。观察组予瓜蒌薤白半夏汤加减口服，组方：瓜蒌壳15 g，薤白15 g，半夏9 g，丹参18 g，三七10 g，檀香 10 g，柴胡 10 g，川芎10 g，香附10 g，枳壳10 g，当归15 g，炙甘草6 g。兼有心气虚证，加养心汤之辈；兼有脾虚证，加人参、白术、茯苓；瘀血较重加桃仁、红花；肝气郁结加陈皮、青皮。汤剂由本院制剂室制备，每日3次，每次100 mL。两组均连续治疗2周。

1.4 疗效评价及观察指标 1）由2名或以上主治医师共同参与比较两组患者中医证候积分变化情况，评分内容包括心悸、胸闷、头晕、乏力、恶心、失眠、精神不振7个方面，评分分别为0、2、4、6分，分数越高症状越严重。2）入院及治疗后行动态心电图检测，测定室性心律失常的发生率及数量，心率变异性各参数及QT离散度数值，对于基本节律非窦性及伪差严重的病例予以剔除。3）分别于治疗前后抽取患者空腹静脉血检测炎症因子水平。4）比较两组临床疗效。显效：治疗后短阵室速减少>90%，室性早搏减少>80%，未见持续性室速。有效：短阵室速减少>60%，但<90%，室性早搏减少>50%，但<80%。无效：短阵室速减少<60%，室性早搏减少<50%［5］。

2 结 果

2.1 两组中医证候积分比较 见表1。经治疗，两组患者中医证候积分较治疗前显著降低（P<0.05），组间比较，观察组中医证候积分显著低于对照组（P<0.05）。

表1 两组中医证候积分比较（分±s）

表1 两组中医证候积分比较（分±s）

注：与本组治疗前比较，∗P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05。下同。

组别观察组（n=39）对照组（n=39）总积分33.70±2.97 19.73±1.25*△33.29±2.92 25.80±1.94*时间治疗前治疗后治疗前治疗后心悸4.52±0.62 2.64±0.26 4.48±0.56 3.58±0.31胸闷4.31±0.49 3.01±0.31 4.32±0.54 3.52±0.36头晕4.61±0.61 2.82±0.28 4.58±0.63 3.44±0.36乏力4.62±0.61 3.08±0.25 4.56±0.57 3.54±0.36恶心5.01±0.63 2.42±0.19 4.86±0.56 3.61±0.22失眠5.41±0.63 3.33±0.31 5.34±0.55 3.88±0.41精神不振5.22±0.71 2.43±0.26 5.15±0.68 4.23±0.47

2.2 两组临床疗效比较 见表2。观察组总有效率显著高于对照组（P<0.05）。

表2 两组临床疗效比较（n）

2.3 两组心率变异性指标比较 见表3。经治疗，两组患者心率变异性各项指标较治疗前显著改善（P<0.05），组间比较，观察组显著优于对照组（P<0.05）。

表3 两组心率变异性指标比较（±s）

表3 两组心率变异性指标比较（±s）

组别观察组（n=39）对照组（n=39）时间治疗前治疗后治疗前治疗后SDNN（ms）88.96±9.87 135.74±13.31 90.35±10.27 114.81±11.32 SDANN（ms）80.79±9.22 130.10±12.85 81.44±9.15 110.62±10.15 SDNN index（ms）38.05±4.22 48.24±5.65 37.86±4.17 52.25±6.32 rMSSD（ms）18.16±1.72 28.78±2.28 18.11±1.68 23.23±2.19 LF（ms2）227.56±31.46 366.92±44.49 225.17±30.52 304.55±38.57 HF（ms2）149.22±16.13 250.34±29.67 147.75±15.62 211.23±24.58

2.4 两组QT离散度比较 见表4。经治疗，两组患者QT离散度指标较治疗前显著缩短（P<0.05），观察组显著短于对照组（P<0.05）。

表4 两组QT离散度比较（ms±s）

表4 两组QT离散度比较（ms±s）

组别观察组（n=39）对照组（n=39）时间治疗前治疗后治疗前治疗后QTcd 68.88±16.12 62.32±11.29*△69.26±15.43 66.74±13.51*QTd 63.84±14.22 53.75±8.31*△64.08±14.15 57.45±9.84*

2.5 两组炎症因子水平比较 见表5。治疗后，观察组炎症因子各指标均显著低于对照组（P<0.05）。

表5 两组炎症因子水平比较（±s）

表5 两组炎症因子水平比较（±s）

组别观察组（n=63）对照组（n=63）时间治疗前治疗后治疗前治疗后IL-6（pg/mL）209.73±29.86 134.58±15.43*△210.85±28.42 162.12±19.58*TNF-α（pg/mL）304.12±34.25 216.48±21.72*△299.91±33.62 251.64±29.75*hs-CRP（mg/L）34.10±3.72 10.31±1.55*△34.05±3.72 18.28±2.01*

3 讨 论

室性心律失常在心肌梗死发生后极为常见，频发的室性早搏可能会引起心脏结构、功能的改变导致心功能受累及心肌病发生，对患者威胁较大，或演变为室性心动过速、室颤，严重者可致死［6］。心肌梗死合并室性心律失常的治疗以应用抗心律失常西药为主，同时兼以维持电解质平衡、改善心肌缺血、改善心肌能量代谢等治疗［7］。胺碘酮属于Ⅲ类抗心律失常药物及心脏离子多通道阻滞剂，能够延长动作电位及不应期，在控制室性心律方面具有一定效果，但胺碘酮本身也会导致心律失常的产生，部分患者应用该药物可导致心动过缓、房室传导阻滞、QT间期延长、尖端扭转型室速，还可引起胸痛复发、心力衰竭加重、甲状腺功能异常、肺纤维化等并发症［8-9］，限制了该药的临床应用。

室性心律失常在中医学归属“心悸”“怔忡”范畴，其基本发病机制与心失所养、心脉瘀阻有关，为本虚标实之证，虚者主要责之于气血阴阳亏损、心神失养，标实则归咎瘀血内阻、痰火扰心或水饮凌心，虚实之间往往相互夹杂或互相转化［10-11］。随着人民生活水平的提高及饮食结构的改变，饮食失节人群较以往增多，根据既往中医体质辨识的相关数据统计，痰湿及瘀血体质人群占比较大，且呈上升趋势［12］，冠心病心肌梗死患者极易在血瘀基础上化生痰热以致瘀热互结为患。段锦龙等［13］研究发现，气虚血瘀合并痰热内蕴证在室性心律失常患者中占比较大。

瓜蒌薤白半夏汤出自《金匮要略》，主治“胸痹不得卧，心痛彻背者”，瓜蒌功能涤痰散结、开通胸痹、润肠化痰，薤白开胸散结、祛痰下气，半夏辛温，能燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结［14］，本方以上3药为基础，增加了陈皮、丹参、三七、檀香、柴胡、川芎、香附、枳壳、当归、炙甘草，陈皮能理气健脾，行滞消胀，丹参清心活血以安心神，三七、川芎行气活血通脉，血脉通畅则心有所养，气为血之帅，气滞则血瘀，血瘀同样可引起气机运行不畅，故当理气，柴胡、香附擅理气疏肝而止痛，枳壳理气行滞，诸药同用，共奏通阳、行气、豁痰、活血之效，使机体气血通畅、阴阳平和［15］。

本研究结果发现，治疗后观察组中医证候积分、临床综合疗效、心率变异性指标、QT离散度等指标均显著优于对照组，提示服用瓜蒌薤白半夏汤加减可有效减轻AMI合并室性心律失常患者临床症状，改善心率变异性，降低QT离散度，继而减少或控制室性心律失常的发作。我们推测其机制可能与本方案能减少心肌缺血时有害物质释放，改善心肌缺血，调节自主神经功能有关。血清学检查发现，观察组治疗后炎性因子水平显著低于对照组。AMI是一个慢性炎症反应过程，炎症级联反应与心肌损伤密切相连，当心肌损伤加重时，其炎性反应会相应升高，而当心肌损伤程度下降时，其炎性反应就会相应降低。与此同时，炎症因子的过度释放会对患者心肌细胞进行浸润，不仅可引起动脉粥样硬化斑块破裂，还能够造成多种电生理途径异常进而诱发室性心律失常［16］。大量的国内外研究发现，AMI后室性心律失常的发生和发展与多种炎症因子密切相关［17］。hs-CRP、TNF-α与IL-6为代表性炎性因子，基础研究发现，AMI患者血清hs-CRP及IL-6水平显著升高，且表达程度与病变严重程度呈正相关［18］，同样，TNF-α与AMI患者疾病严重程度也存在密切关联。本观察表明，通过服用瓜蒌薤白半夏汤能够有效调节AMI患者体内炎性因子水平，抑制炎症反应。

综上所述，瓜蒌薤白半夏汤联合胺碘酮能有效改善AMI合并室性心律失常症状，改善心率变异性，降低QT离散度，继而减少或控制室性心律失常的发作，其机制可能与本方可调节AMI合并室性心律失常炎性因子水平、抑制炎症反应有关。