双合汤治疗类风湿关节炎急性发作期（痰瘀痹阻证）的临床疗效∗

张翠霞 尹谢添△ 梅应兵 邓阿黎

（1.湖北省中医院，湖北 武汉 430061；2.湖北中医药大学，湖北 武汉 430061）

类风湿性关节炎急性发作期的治疗是控制病情发展的关键，但由于其病机繁杂复杂，临床尚缺乏特效药物，以糖皮质激素以及氨甲蝶呤等为常用治疗药物［1-2］。对于类风湿关节炎，《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》推荐使用多药合用治疗方案，获得国内外广泛认可［3］。在我国，氨甲蝶呤联合中药复方、单味中药及中成药的中西医结合治疗方案已普遍应用于类风湿关节炎的临床治疗中，其效果良好，且安全性好［4-5］。类风湿关节炎急性发作期在中医学归为“痹病”“尪痹”等范畴，其急性发作多形成于久病入络、痹病必挟瘀之病机基础上，痰瘀痹阻证作为患者的基本病理状态，贯穿整个病程的始终［6］。双合汤源自《杂病源流犀浊·麻木源流》，其功效为化瘀化痰、通络止痛，是指南推荐用于治疗类风湿关节炎痰瘀痹阻证的有效药物［7］。本研究观察双合汤对类风湿关节炎痰瘀痹阻证的治疗效果，并从改善患者血瘀状态的角度探讨其可能作用途径。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：风湿关节炎急性发作期符合《风湿性疾病诊断流程及治疗策略》［8］中相关诊断标准；痰瘀痹阻证诊断参见《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》［7］中相关标准。入选标准：符合上述诊断标准者；年龄为18～70岁；无氨甲蝶呤片、双合汤过敏；无精神障碍；对治疗方案知情，并签署知情同意书。排除标准：关节畸形者；系统性红斑狼疮以及其他自身免疫性疾病者；其他脏器严重器质性疾病者；其他类型风湿疾病；精神障碍者。

1.2 临床资料 选取2018年10月到2019年10月之间在本院就诊的类风湿关节炎急性发作期（痰瘀痹阻证）患者90例。按随机数字表法分为两组。对照组45例，男性8例，女性37例；年龄49～65岁，平均（51.81±8.09）岁；病程34～73个月，平均（52.94±7.74）个月；关节功能［9］为Ⅱ级30例，Ⅲ级15例；X线分期［9］为Ⅱ级32例，Ⅲ级13例；本次急性发作（3.93±0.55）d；疼痛关节数为<3个关节者15例，3～5个关节者20例，>5个关节者10例。观察组45例，男性10例，女性35例；年龄47～68岁，平均（52.47±8.12）岁；病程31～74个月，平均（53.04±9.37）个月；关节功能为Ⅱ级29例，Ⅲ级16例；X线分期为Ⅱ级31例，Ⅲ级14例；本次急性发作（3.71±0.56）d；疼痛关节数为<3个关节者15例，3～5个关节者20例，>5个关节者10例。两组患者的一般临床资料差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经过医院伦理委员会批准。

1.3 治疗方法 对照组予氨甲蝶呤片（上海上药信谊药厂有限公司，国药准字H31020644）10 mg口服，每周1次。观察组在对照组基础上给予双合汤：当归15 g，川芎10 g，白芍9 g，生地黄12 g，陈皮9 g，姜半夏12 g，茯苓 12 g，桃仁 12 g，红花12 g，白芥子10 g，甘草9 g。每日1剂，常规煎煮分2次服。两组均治疗2周，期间对患者进行非药物干预，如健康宣教、合理饮食、疾病规范治疗理念、关节康复训练等。

1.4 观察指标 1）按风湿性关节炎活动度评分（DAS28）进行4级评分，即对28个关节的肿胀、压痛给予评分，DAS28≤2.6分为病情缓解，DAS28>2.6分但≤3.2分为轻度活动，DAS28>3.2分但≤5.1分为中度活动，DAS28>5.1分为重度活动。2）采取魏氏法检测血沉（ESR）：在治疗前后用普通血沉真空试管（血与抗凝剂比例为4∶1）采血。3）胶乳凝集试验测定类风湿因子（RF）：治疗前后采集患者晨起空腹静脉血，3 000 r/min离心10 min，冷藏血清。4）痰瘀痹阻证症状评分参见《中药新药临床研究指导原则》［10］按分4级评价关节肿胀、关节肌肉刺痛、晨僵、面色黯黧4个症状，分别计分无（0分）、轻度（2分）、中度（4分）、重度（6分）。5）血瘀状态检测。在治疗前及治疗结束后于清晨采集空腹静脉血，3 000 r/min离心10 min分离血清，分装保持在-70℃待测。血小板激活因子（PAF）、PAF-乙酰水解酶（PAF-AH）采取酶联免疫吸附法测定，血小板（PLT）应用全自动血细胞分析仪测定。

1.5 疗效标准 依据《中药新药临床研究指导原则》［10］评分。临床控制：痰瘀痹阻证减分率≥95%，ESR基本恢复。显效：痰瘀痹阻证减分率≥70%及<95%，ESR显著好转。有效：痰瘀痹阻证减分率≥30%及<70%，ESR改善。无效：痰瘀痹阻证减分率不足30%，ESR无改善。痰瘀痹阻证减分率=（治疗前-治疗后）评分/治疗前评分。总有效率等于临床控制率+显效率+有效率。

2 结 果

2.1 两组治疗前后DAS28评分及ESR、RF水平比较 见表1。两组治疗后DAS28评分及ESR、RF明显减少（P<0.01），且观察组治疗后上述指标改善均优于对照组（P<0.01）。

表1 两组治疗前后DAS28评分及ESR、RF水平比较（±s）

表1 两组治疗前后DAS28评分及ESR、RF水平比较（±s）

注：与本组治疗前比较，∗P<0.01；与对照组治疗后比较，△P<0.01。下同。

组别观察组（n=45）对照组（n=45）时间治疗前治疗后治疗前治疗后DAS28评分（分）5.92±1.12 2.25±0.37*△6.03±1.03 3.37±0.47*ESR（mm/h）52.73±6.92 21.58±2.85*△52.40±6.47 25.37±4.43*RF（IU/mL）155.93±18.33 65.90±8.21*△156.47±18.04 72.34±8.47*

2.2 两组治疗前后痰瘀痹阻证症状评分比较 见表2。两组治疗后痰瘀痹阻证症状评分明显减少（P<0.01），且观察组治疗后痰瘀痹阻证症状评分显著低于对照组（P<0.01）。

表2 两组治疗前后痰瘀痹阻证症状评分比较（分±s）

表2 两组治疗前后痰瘀痹阻证症状评分比较（分±s）

组别观察组（n=45）对照组（n=45）时间治疗前治疗后治疗前治疗后关节肿胀5.03±0.65 1.47±0.18*△4.97±0.62 2.81±0.37*关节肌肉刺痛5.04±0.63 1.52±0.19*△5.01±0.59 2.51±0.39*面色黯黧4.87±0.58 1.56±0.19*△4.93±0.59 2.44±0.37*晨僵5.04±0.65 1.59±0.21*△5.09±0.60 2.39±0.30*

2.3 两组治疗前后血瘀状态指标比较 见表3。两组治疗后PAF、PLT均明显降低，PAF-AH显著增加（P<0.01），且观察组治疗后以上指标改善均优于对照组（P<0.01）。

表3 两组治疗前后血瘀状态指标比较（±s）

表3 两组治疗前后血瘀状态指标比较（±s）

组别观察组（n=45）对照组（n=45）时间治疗前治疗后治疗前治疗后PAF（μg/L）7.89±1.11 5.25±0.73*△7.74±0.94 6.37±0.91*PAF-AH（μg/L）115.12±14.73 176.74±19.09*△113.90±13.44 168.65±18.73*PLT（×109/L）308.74±33.58 237.44±25.61*△309.47±33.14 258.40±27.79*

2.4 两组临床疗效比较 见表4。观察组总有效率显著高于对照组（P<0.05）。

表4 两组临床疗效比较（n）

3 讨 论

类风湿关节炎急性发作时关节疼痛、肿胀明显，晨僵延长，关节活动严重受限［11］。类风湿关节炎病因尚无明确定论，普遍认为是一种自身免疫性疾病，氨甲蝶呤通过抑制免疫球蛋白型类风湿因子的产生，抑制T淋巴细胞增殖及其在滑膜内的浸润，达到免疫抑制作用，同时抑制炎症介质分泌，起到抗炎效应，是治疗类风湿关节炎的常用药物之一［12］。虽然临床治疗类风湿关节炎已有长足进展，但现有的干预药物和治疗方案仍不能取得较满意的效果，据报道国内三甲医院对该病的最高达标治疗率仅36.7%［13］。

中医学认为痰瘀是类风湿关节炎各个发病环节的重要病机之一［6］。《类证治裁·痹证》言“痹久必有瘀血”，类风湿关节炎患病日久，或初期失治、病情迁延反复，耗伤正气，是脏腑阴阳失调，气虚运行无力，津停为痰，血滞为瘀，瘀血、痰浊变生，同时痰瘀互结，加重病情，也是该病迁延不愈的重要病理因素之一［12］。加之外邪乘虚侵入，久羁气血、筋脉，日久深入经髓骨骱，进一步使气血凝滞，痰瘀浊胶固于经络、肌肉、筋骨、关节等，难以逐除遂成顽疾［13］。

本研究针对类风湿关节炎（痰瘀痹阻证）使用双合汤予以活血化瘀、祛痰通络，使瘀血散、痰湿化，病原得以清除，病情得以根治。配方以桃仁、红花为君药，桃仁善泄血滞，红花辛散温通，力主活血化瘀，两药相须为用则祛瘀之力更著；川芎活血行气止痛；当归辛行温通，补血兼疏通血脉；生地黄滋阴、生津、养血；白芍养血和营；陈皮、姜半夏理气行滞，燥化湿痰；茯苓健脾渗湿，以助力化痰；白芥子化痰逐饮，散结消肿；甘草健脾并调和诸药。上述药物相伍，以祛瘀、化痰为核心，且辅以养血、行气，使瘀血祛、痰湿化，则新血生、气机畅。治疗结果显示，治疗后观察组DAS28评分、ESR、RF以及痰瘀痹阻证症状评分明显低于对照组，总有效率显著高于对照组。表明对类风湿关节炎（痰瘀痹阻证），在西医常规治疗基础上，予双合汤可进一步改善患者的症状体征、中医证候，提高疗效，取得更满意效果。

类风湿关节炎还合并有血管内皮细胞的损害，引起血管翳形成，继发性导致凝血纤溶系统功能失调，在临床上表现为血瘀状态［14］。PLT是血中与凝血机制密切相关的有形成分，通过血小板活化因子启动凝血功能，参与凝血、血栓形成等［15］。PAF是血小板活化剂，能刺激滑膜细胞增殖，扩大炎症反应，使血浆从血管内转移到间质腔，促进血小板聚集，使血液呈现血瘀状态［16-17］。PAF-AH则抑制血小板活化因子的活性，导致其代谢失活，是血管特异的炎症酶，PAFAH与PAF之间的动态平衡是维持PAF的正常活性基础［17］。治疗结果显示，两组治疗后PAF、PLT均明显降低，PAF-AH显著增加，且观察组改善优于对照组。说明对于类风湿关节炎（痰瘀痹阻证），在西医常规治疗基础上给予双合汤可进一步改善患者的血瘀状态，有助于病情缓解。

综上所述，在西医常规治疗基础上加用双合汤治疗类风湿关节炎（痰瘀痹阻证），可进一步改善患者的临床症状，提高疗效，且可有效改善患者的血瘀状态。