参芪山萸心衰方治疗急性心肌梗死合并心力衰竭临床疗效研究∗

郑珂 王勃 赵明

（辽宁中医药大学附属第四医院，辽宁 沈阳 110101）

急性心肌梗死（AMI）是因冠脉严重狭窄或阻塞引起心脏长时间缺血缺氧从而导致相应心肌细胞凋亡坏死并引起心脏泵血功能减退的一类疾病。心肌的坏死是不可逆的，因此在心肌梗死发生后往往不可避免地出现坏死的心肌组织失去原有的泵血能力，导致不同程度的心力衰竭。本病起病急骤，病情凶险，可并发急性心力衰竭或出现心源性休克，死亡率极高，虽然及时的补救措施可挽救不少患者生命，但也有很大一部分患者在后期会发展为慢性心力衰竭［1］。心肌梗死合并心力衰竭患者在神经内分泌系统等作用下会引起心脏发生相应的炎症反应、细胞凋亡等继而导致心室发生重构及功能改变，出现代偿受损的心脏功能，临床上表现出胸闷、喘气、乏力、水肿［2］。针对心肌梗死合并心力衰竭，治疗方式上包括病因治疗及纠正心衰治疗，即在治疗冠心病的同时，根据患者实际情况加以利尿、强心、逆转心室重构、预防心肌纤维化药物。临床实践证实，在西医常规治疗的同时加用中药治疗心肌梗死合并心力衰竭相较于单纯西医治疗更能够缓解患者临床症状，提高疗效，改善预后。本研究采用参芪山萸心衰方治疗急性心肌梗死合并心力衰竭，效果较好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》［3］《成人心力衰竭诊疗指南》［4］关于心肌梗死及心力衰竭诊断标准；合并心力衰竭，心功能分级（Killips分级）<Ⅳ级；中医辨证属心肾阳虚、脉络瘀阻；沟通表达能力正常并具有较好配合度。排除标准：心源性休克，或血流动力学极度不稳定者；因严重心肌病、心肌炎、先天性心脏病、瓣膜性心脏病、甲亢性心肌病等引起心力衰竭者；合并严重肝肾功能衰竭者；合并严重消化道疾病或出血性疾病无法耐受试验用药者；合并恶性肿瘤或凝血功能障碍者；合并主动脉夹层或肺栓塞者；患者意识障碍，精神异常或智力障碍者。本试验已获医院伦理委员会批准，患者如实掌握研究方案并签署知情同意书。

1.2 临床资料 选择2019年4月至2020年4月在辽宁中医药大学附属第四医院心病科住院的心肌梗死合并心力衰竭患者90例，采用随机数字表法分为对照组与观察组各45例。对照组男性24例，女性21例；年龄30～70岁，平均（50.58±4.67）岁；平均体质量指数（24.53±1.84）kg/m2；其中吸烟患者25例，合并糖尿病27例，合并高血压病23例。观察组男性25例，女性20例；年龄30～70岁，平均（50.64±4.71）岁；平均体质量指数（24.48±1.80）kg/m2；其中吸烟患者26例，合并糖尿病29例，合并高血压病22例。两组患者临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.3 治疗方法 两组患者均严格卧床休息，常规吸氧，指导患者科学饮食、保持大便通畅及良好心态，检测血压、心率、氧饱和度、呼吸等基本指标进行心电图监测。参照指南［5-6］，对照组患者常规使用拜阿司匹林及替格瑞洛抗血小板，阿托伐他汀或瑞舒伐他汀调脂，依诺肝素钠抗凝，呋塞米或托拉塞米利尿，美托洛尔或比索洛尔减慢心率，贝那普利逆转心室重构，单硝酸异山梨酯扩张冠脉等内科常规综合治疗，根据患者具体病情调整用法用量。观察组在对照组基础上加用参芪山萸心衰方口服，组方：党参、黄芪各30 g，山茱萸、丹参各20 g，葶苈子、桂枝各15 g，五加皮、当归、赤芍各12 g，桃仁、红花各10 g，炙甘草6 g。若胸闷、胸痛甚者加姜黄、延胡索；水饮凌心、咳逆倚息，加干姜、细辛；胃气上逆格拒较重加吴茱萸、生姜、法半夏；失眠多梦加酸枣仁、合欢花、夜交藤；尿少浮肿甚者加泽泻、茯苓皮。浓煎取汁，每日1剂，每日2次，温服。两组均连续治疗2周。

1.4 观察指标 比较两组患者中医证候积分、6 min步行试验（6-MWT）及氨基末端脑钠肽前体（NT-proB⁃NP）变化情况。中医证候积分包括胸闷胸痛、喘息、咳嗽咯痰咯血等主症及乏力、浮肿、畏寒肢冷、尿少、脘腹胀满等次症共8个方面，症状由轻到重分别记0分、2分、4分、6分。分别于入组时及治疗2周后行心脏彩超检查检测左室射血分数（LVEF）、左心室收缩末期容积（LVESV）、左心室舒张末期容积（LVEDV）、左心室室壁厚度（LVPWT）水平变化。采用Killips分级于治疗前后对两组患者心功能进行评估。

1.5 疗效标准 显效：临床症状全部消失，心功能改善≥2级。有效：临床症状得到改善，心功能改善1级。无效：临床症状无改善，心功能无明显改善甚至加重，或死亡。总有效=显效+有效。

2 结 果

2.1 两组中医证候积分比较 见表1。两组患者中医证候积分均较治疗前显著降低（P<0.05），组间比较，观察组中医证候积分显著低于对照组（P<0.05）。

表1 两组中医证候积分比较（分±s）

表1 两组中医证候积分比较（分±s）

注：与本组治疗前比较，∗P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05。下同。

组别观察组（n=45）对照组（n=45）时间治疗前治疗后治疗前治疗后胸闷胸痛5.40±1.15 2.05±0.37*△5.43±1.12 3.68±0.67*喘息5.22±1.02 2.13±0.31*△5.18±0.99 3.71±0.53*咳嗽咯痰咯血4.49±0.71 2.23±0.42*△4.55±0.74 3.67±0.48*乏力5.11±1.21 3.13±0.39*△5.08±1.14 4.05±0.36*浮肿5.01±0.93 2.22±0.28*△4.97±0.96 2.98±0.22*畏寒肢冷4.93±0.86 1.99±0.31*△4.86±0.83 3.86±0.35*尿少5.42±1.21 2.35±0.26*△5.38±1.13 3.01±0.43*脘腹胀满4.99±0.84 2.04±0.33*△4.95±0.88 3.46±0.32*总积分40.57±4.92 18.14±1.89*△40.40±4.84 28.42±2.39*

2.2 两组治疗前后6-MWT及NT-proBNP水平比较见表2。两组患者6-MWT及NT-proBNP指标均较治疗前显著改善（P<0.05），组间比较，观察组上述指标显著优于对照组（P<0.05），

表2 两组治疗前后6-MWT及NT-proBNP水平比较（±s）

表2 两组治疗前后6-MWT及NT-proBNP水平比较（±s）

组别观察组（n=45）对照组（n=45）时间治疗前治疗后治疗前治疗后6-MWT（m）219.77±11.23 384.48±16.47*△222.46±10.98 317.82±13.94*NT-proBNP（pg/mL）5 205.10±223.61 918.63±76.52*△5 160.28±218.54 2 315.44±136.29*

2.3 两组治疗前后LVEF、LVESV、LVEDV及LVPWT水平比较 见表3。治疗后两组LVEF、LVESV、LVEDV、LVPWT水平较治疗前均有显著改善（P<0.05）；组间比较，观察组治疗后LVEF、LVESV、LVEDV水平显著优于对照组（P<0.05），LVPWT水平优于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。

表3 两组LVEF、LVESV、LVEDV及LVPWT比较（±s）

表3 两组LVEF、LVESV、LVEDV及LVPWT比较（±s）

组别观察组（n=45）对照组（n=45）时间治疗前治疗后治疗前治疗后LVEF（%）40.92±2.76 59.33±2.88*△40.87±2.69 48.18±3.97*LVESV（mL）73.+2±6.64 51.25±4.76*△74.05±6.43 62.78±5.35*LVEDV（mL）127.252±8.61 102.53±5.97*△126.72±8.55 113.56±6.13*LVPWT（mm）12.91±1.58 10.44±0.55*12.85±1.62 11.62±0.73*

2.4 两组治疗前后Killips分级比较 见表4。治疗后，观察组心功能Ⅰ级患者比例显著高于对照组，心功能Ⅲ级患者比例显著低于对照组（P<0.05）。

表4 两组治疗前后Killips分级比较［n（%）］

2.5 两组临床疗效比较 见表5。观察组总有效率显著高于对照组（P<0.05）。

表5 两组临床疗效比较［n（%）］

3 讨 论

资料显示，随着年龄的增长，心力衰竭发病率及患病率均逐渐上升［7］，因此，积极防治心肌梗死后心力衰竭仍是临床工作的重中之重。心肌梗死导致缺血性心肌损伤是临床上引起心力衰竭的常见原因之一，随着对急性心肌梗死病理及发病机制的研究深入，本病治疗方案得到不断的优化和丰富，很大程度上提升了治疗效果，降低了患者并发症发生率及短期病死率，提高了生存率。但也有很大一部分患者在后期会出现心力衰竭，心力衰竭是心肌梗死的常见并发症，通常发生在心肌梗死后1周以内时间。

心肌梗死后心力衰竭具有复杂的发病机制，心肌梗死后心室重构、神经内分泌激活及炎性反应等多种机制之间相互影响、共同作用，最终导致了心力衰竭的发生。一些分子标记物在心力衰竭的诊断过程中具有极高参考价值。NT-proBNP在心肌受损初期就会释放进入血液循环，而且半衰期长、稳定性高、灵敏性强，被广泛应用于心力衰竭诊断及危险分层，并能有效指导治疗和评估患者预后，能在心力衰竭的早期较早出现明显改变，更加适用于临床工作［8-10］。

本病归属于中医学“胸痹心痛病”范畴，为本虚标实之证，本虚者，多为心气虚，心阳不振，标实者，多责之于血瘀，故治当益气温阳、活血利水［11-12］。参芪山萸心衰方精妙之处在于益气与活血利水兼顾，方中黄芪、党参补脾益气，意在补气行血，山茱萸补肝肾、固虚脱，三者为君药，培补人体正气［13］。中药黄芪能够通过多途径、多靶点改善物质代谢、抗疲劳、保护心肌细胞［14］。丹参、当归、赤芍、桃仁及红花活血化瘀、通经止痛，改善机体循环［15］。有研究证实，桃仁、红花等有效成分能够阻断冠心病大鼠模型NF-κB/COX-2通路，继而抑制炎症因子表达并改善血脂代谢，减少心肌受损［16］。葶苈子、桂枝、五加皮开结利水，使肺气通利，痰水俱下，喘平肿退。

本研究结果显示，观察组中医证候积分、6-MWT及NT-proBNP均显著优于对照组，提示参芪山萸心衰方能有效减轻心肌梗死合并心力衰竭患者胸痛及心衰症状，改善心功能水平。对比两组治疗前后心脏彩超检查发现，观察组治疗后LVEF、LVESV、LVEDV指标显著优于对照组，提示参芪山萸心衰方能有效延缓心肌梗死合并心力衰竭患者心室重构进展，改善疾病预后，为疾病康复提供良好条件。

综上所述，参芪山萸心衰方治疗心肌梗死合并心力衰竭可以有效缓解患者症状，改善患者心功能，提高临床疗效，其机制可能与延缓心室重构进展有关。