硬脊膜穿破硬膜外阻滞镇痛在肥胖产妇分娩中的应用观察

闫战秋，宋宝杰，吕小静，朱立杰，刘忠玉，李刚

秦皇岛市妇幼保健院麻醉科，河北秦皇岛 066000

分娩疼痛是分娩过程中的自然身体反应，疼痛剧烈、持续时间长。因此，降低分娩疼痛已成为产妇的主要需求［1-2］。椎管内阻滞镇痛是目前临床减轻分娩疼痛最有效的方法，主要包括硬膜外分娩阻滞技术和蛛网膜下腔—硬膜外联合阻滞技术。目前，硬膜外阻滞分娩镇痛技术在临床中应用更广泛，但其具有阻滞不全、起效速度慢等缺点，产妇满意度一般［3-4］。肥胖产妇的脂肪层肥厚，硬膜外阻滞穿刺困难、镇痛效果更差。硬脊膜穿破硬膜外阻滞技术作为一种新的镇痛技术，具有起效快、阻滞效果好等优点［5］。国内外硬脊膜穿破硬膜外阻滞术已越来越广泛用于产妇的分娩镇痛中，但目前关于其在肥胖产妇分娩镇痛中的应用国内相关研究报道较少。2019年1月—2020年6月，我们对50例肥胖产妇分娩过程中应用硬脊膜穿破硬膜外阻滞术，观察其镇痛效果及安全性。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院2019年1月—2020年6月间有分娩镇痛要求的初产妇100例，纳入标准：21～35岁，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，孕周＞37周，BMI 30～40 kg/m2，单胎，头位，初产妇，初步评估可经阴道分娩。排除标准：严重呼吸循环疾病，椎管内麻醉禁忌证。剔除标准：中转剖宫产产妇。100例产妇按照随机数字法随机分为硬脊膜穿破硬膜外分娩镇痛组（DPE组）及硬膜外分娩镇痛组（EP组），每组各50例。DEP组年龄（28.13±3.22）岁，BMI（31.94±1.81）kg/m2，孕周（39.54±1.72）周；EP组年龄（27.61±3.62）岁，BMI（32.42±1.94）kg/m2，孕周（39.22±1.56）周。两组年龄、BMI及孕周等一般资料具有可比性。本研究通过秦皇岛市妇幼保健院伦理委员会批准，纳入者或其家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 产妇硬脊膜穿破硬膜外分娩镇痛方法 两组产妇均于宫口开至2～3 cm时进行分娩镇痛，常规监测BP、SpO2、ECG、胎心，开放上肢外周静脉，预先输注复方乳酸钠500～1 000 mL。EP组产妇取左侧卧位，在L2-3间隙使用硬膜外穿刺包行硬膜外穿刺，头侧置管3～5 cm并固定，硬膜外导管回抽无脑脊液和血液后给予试验剂量1%利多卡因3mL，观察5 min确认未误入蛛网膜下腔和血管后，硬膜外导管内注入0.1%罗哌卡因+0.5μg/mL舒芬太尼的混合液8～10 mL作为负荷剂量，观察15 min生命体征、胎心无异常后进行后续分娩。DPE组取左侧卧位，L2-3间隙使用腰硬联合穿刺包行硬膜外穿刺，穿刺成功后暂不置管，使用腰麻针刺破硬脊膜，在蛛网膜下腔不注射任何药物，观察有脑脊液流出后拨出腰麻针，向头侧置入硬膜外管3～5 cm固定［6］，然后同EP组给予试验剂量、负荷量，观察后进行后续分娩。两组产妇温觉消失平面达T10时连接硬膜外镇痛泵。所有镇痛泵配方为0.1%罗哌卡因+0.5μg/mL舒芬太尼，背景剂量4 mL/h，PCA剂量6 mL/h，锁定时间10 min。指导产妇及家属正确使用镇痛泵，当产妇VAS评分≥5分时按压自控键，维持产妇VAS评分在2～5分，镇痛泵维持使用在第一产程结束时。

分娩镇痛实施后发现产妇收缩压低于100 mmHg或20%的基础收缩压时，立即快速输注晶体液，可静注麻黄素6～12 mg或去氧肾上腺素50～100μg。分娩镇痛后出现的胎心过缓，需要检查感觉平面排除高位或全脊柱麻醉；测量血压排除低血压；左侧卧位；加快静脉输液；暂停催产素以减缓宫缩。

1.3 观察指标及方法 观察并记录两组产妇分娩镇痛前（T0）、分娩镇痛10 min（T1）、分娩镇痛30 min（T2）、分娩镇痛2 h（T3）、宫口开全（T4）时视觉模拟疼痛（VAS）评分（0分为完全无痛，10分为无法忍受的剧痛）.；记录两组产妇各产程时间、镇痛泵按压次数、镇痛药用量；记录新生儿出生1分钟Apgar评分、新生儿出生5分钟Apgar评分、新生儿脐动脉血气分析（pH值和PaO2）；记录两组产妇的产后出血量＞500 mL、血流动力学剧烈波动、恶心呕吐、胎心异常、头痛发生例数。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用成组t检验；非正态分布计量资料以中位数（M）和四分位数间距（IQR）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料比较采χ2检验或Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.2 不同时间两组产妇VAS评分比较 T0、T1、T2、T3、T4时两组产妇VAS评分比较见表1。

表1 T 0、T 1、T 2、T 3、T 4时两组产妇VAS评分比较（±s）

表1 T 0、T 1、T 2、T 3、T 4时两组产妇VAS评分比较（±s）

注：与T0比较，＊P＜0.05；与EP组比较，＃P＜0.05。

组别DPE组EP组VAS评分（分）T0 8.13±1.37 7.91±1.25 T1 2.65±1.01＊＃3.81±0.93＊T2 2.39±0.82＊2.71±1.02＊T3 3.13±0.91＊＃3.81±1.15＊T4 4.13±1.35＊＃5.51±1.95＊

2.2 两组产程、镇痛泵按压次数、镇痛药物用量比较 两组产程、镇痛泵按压次数、镇痛药物用量见表2。两组第一产程、第二产程、镇痛泵按压次数及镇痛药物用量比较，均无统计学差异（P均＞0.05）。

表2 两组产程、镇痛泵按压次数、镇痛药物用量（±s）

表2 两组产程、镇痛泵按压次数、镇痛药物用量（±s）

组别EP组DPE组第一产程（min）416.58±92.35 439.21±86.94第二产程（min）71.56±21.51 67.23±25.62按压次数（次）3.22±1.21 2.64±0.88镇痛药物用量（mL）36.46±3.81 26.82±2.85

2.3 两组新生儿出生1分钟Apgar评分、新生儿出生5分钟Apgar评分、脐动脉血气分析结果比较 两组新生儿出生1分钟Apgar评分及新生儿出生5分钟Apgar评分、新生儿脐动脉血pH值和PaO2水平见表3。两组间各指标比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表3 两组新生儿出生1分钟Apgar评分、新生儿出生5分钟Apgar评分、脐动脉血pH及脐动脉血PaO2水平（±s）

表3 两组新生儿出生1分钟Apgar评分、新生儿出生5分钟Apgar评分、脐动脉血pH及脐动脉血PaO2水平（±s）

组别EP组DPE组新生儿出生1分钟Apgar评分（分）8.81±1.24 8.95±1.55新生儿出生5分钟Apgar评分（分）9.81±0.72 9.76±0.65脐动脉血pH（mmol/L）7.38±0.17 7.35±0.12脐动脉血PaO2（mmHg）25.82±12.26 23.54±10.15

2.4 两组产妇镇痛不良反应发生情况 DPE组产后出血3例、血流动力学剧烈波动4例、恶心呕吐0例、胎心异常1例，头疼0例，EP组分别为4、3、1、0、0例。两组产妇镇痛不良反应发生情况比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。

3 讨论

近年，肥胖的发病率逐年升高。在传统补充营养的观念下，女性怀孕后营养经常加倍，导致越来越多的产妇发生肥胖［6］。产妇肥胖常常会伴随着一些妊娠疾病，如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病等，均会导致产妇、新生儿的健康。肥胖常导致产妇分娩过程中第二产程延长、中转剖宫产、器械助产等，这些均不利于正常分娩［7］。肥胖也会增加麻醉过程中椎管内穿刺、神经阻滞、气道管理等困难，导致分娩镇痛效果差［8］。

正常女性自然分娩是最有利母婴的分娩方式，但分娩过程的剧烈疼痛导致很多产妇主动选择剖宫产，这是我国剖宫产率高的原因之一［9］。分娩过程中的疼痛、焦虑、恐惧等一系列应激刺激，都容易引起产程延长，胎儿宫内窘迫，剖宫产率升高等不良后果，也会增加产妇产后抑郁情绪发生几率。其中疼痛是首要因素，因此需要我们临床工作采用相应措施减轻分娩痛，现在椎管内分娩镇痛是目前临床较为广泛使用且有效的减轻产妇分娩痛的方法［10］。

目前，硬膜外麻醉阻滞是椎管内分娩镇痛最常用的方法，但肥胖产妇由于脂肪厚、骨性标志不清晰、定位不准确，导致穿刺困难，引起硬膜外阻滞操作失败或麻醉效果不完全、起效慢等［11-12］。因此，在临床中寻找更为合适的镇痛方法，提高肥胖产妇分娩镇痛满意度成为值得关注的热点之一。

硬脊膜穿破硬膜外阻滞技术是一种结合硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞两者特点的新技术，是一种新的麻醉阻滞技术［13］，其操作要点为硬膜外穿刺成功后，使用腰麻针刺破硬脊膜，随后退出腰麻针，不向蛛网膜下腔注射药物，并置入硬膜外导管，按照硬膜外阻滞给予相应药物，同时也可以通过腰麻针穿刺过程判断硬膜外位置，提高硬膜外阻滞的效果。当硬膜外给予药物时可以通过硬脊膜上的空隙渗入到蛛网膜下腔，以此来增快起效时间、增强镇痛效果［14-15］，其优点理论上适合应用于肥胖产妇的分娩镇痛。

本研究通过其与传统的硬膜外阻滞相对比，观察其在肥胖产妇分娩镇痛中的效果及镇痛不良反应的发生情况。结果发现，同EP组相比，DPE组肥胖产妇在分娩镇痛实施后5 min可见VAS评分显著降低，表明DPE具有更快的起效时间，硬膜外间隙在给予相应药物后，药物除通过传统硬膜外阻滞通路止痛外，药物还可以通过硬脊膜上的小空隙由硬膜外间腔少量渗入蛛网膜下间隙，直接阻滞脊神经根起到较快的止痛作用；在30 min时，虽然DPE组产妇VAS评分较EP组低，但其并没有统计学差异；而在分娩镇痛实施后2 h及宫口开全时，DPE组肥胖产妇VAS评分显著降低，随着镇痛时间的延长，很多分娩镇痛效果会变差，分析其原因有宫口开大时内脏痛和驱体痛双重作用、导管位置移动、镇痛药物耐受等。DPE可以通过进入硬脊膜下腔的药物更好的抑制内脏痛和躯体痛，还能通过直接渗入的药物减少由于导管位置移动的影响，这些因素都能为产妇提供更好的镇痛效果。因此表明在长时间分娩镇痛时，DPE能够提供更优镇痛效果；同样在镇痛泵按压次数、药物总量上，DPE组两指标也相应减少，由于DPE能提供更好的镇痛效果，产妇按压次数会减少，总用药量也减少，更加保证产妇安全，都表明DPE组在满足肥胖产妇镇痛效果时使用更少的药物。DPE用于肥胖产妇分娩镇痛时能够使用较少药物提供更优的镇痛效果。

既往研究［16-17］都表明，硬膜外阻滞可以安全应用于分娩镇痛中，对母婴不产生不良影响。本研究中通过两组对比，观察DPE在肥胖产妇分娩镇痛中对母婴安全的影响，结果表明两种分娩镇痛方法对第一产程、第二产程比较没有统计学差异，表明DPE未对产妇各产程产生明显影响；同样在1 min、5 min新生儿Apgar评分及脐带血动脉血气分析中PH值和PaO2比较也没有显著差异，表明DPE对婴儿没有明显影响；两组产妇在产后出血、循环波动、恶心呕吐、胎心异常、头疼各不良反应发生率比较没有统计学差异。以上结果表明，同EP一样，DPE也可安全应用于肥胖产妇的分娩镇痛中，对母婴安全不产生明显不良反应。

DPE可以安全应用于肥胖产妇分娩镇痛中，在提供良好镇痛效果同时，未引起母婴不良反应。但本研究纳入样本量相对有限，并且仅和硬膜外阻滞技术相对比，未与蛛网膜下腔—硬膜外联合（CSEA）阻滞进行相关分析研究，需要以后纳入更多样本进行DPE和CSEA对比研究以及三者在肥胖产妇分娩镇痛中对比研究，为临床工作提供参考依据。

综上所述，硬膜外分娩镇痛镇痛相比，硬脊膜穿破硬膜外阻滞镇痛用于肥胖产妇分娩镇痛效果较好，且未引起明显不良反应。硬脊膜穿破硬膜外阻滞技术是一种可行、安全、有效的分娩镇痛方法。