子宫按摩及按摩时机对产后出血影响的Meta 分析

唐 英，樊 薇，张志刚，张彩云，田金徽，张永红

1 四川大学华西第二医院生殖医学科护理单元/四川大学华西护理学院/出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室,四川 成都 610041；2 甘肃省妇幼保健院；3 兰州大学第一医院；4 兰州大学循证医学中心；5 宝鸡市中心医院

产后出血（postpartum heamorrhage，PPH）是产科严重并发症，可继发贫血、产褥感染，严重时可致垂体功能低下等，直接影响幸存妇女的生命质量。而迅速大量的失血可致失血性休克，危及产妇生命。2005 年全国31 个省、市、自治区孕产妇死亡统计数据显示，PPH 依然是我国孕产妇死亡的首位因素［1］。临床上一般将胎儿娩出后24 h内产妇出血量＞500 mL 的情况统称为产后出血［2］；同时，因为约有超过八成的产妇在产后2 h发生产后出血，所以也有学者认为产妇在产后2 h内出血量＞400 mL 即可称之为产后出血［3］。在胎儿娩出后常规给予肌内注射或静脉注射缩宫素，但缩宫素为多肽类激素子宫收缩药，主要是刺激子宫平滑肌收缩，半衰期短，肌内注射3～5 min起效，在体内很快被灭活和消除，至第三产程结束时缩宫素在体内的作用已接近消失［3］。产后子宫按摩可通过刺激和按摩穴位，促进子宫平滑肌收缩和缩复功能，降低子宫容积，因此可降低产妇产后出血量［4］。本研究旨在利用Meta 分析的方法，严格评价和分析子宫按摩对减少产后出血的有效性，明确按摩时机，可为临床护理实践提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献来源检索中国知识基础设施数据库（China national knowledge infrastructure，CNKI）（1997年9月至2016年9月）、中国生物医学文献数据库（China biology medicine disc，CBM）（1997 年9 月至2016 年9 月），万方数据库（1997 年9 月至2016 年9 月），public medicine（PubMed）（1996 年9 月至2016 年9 月），荷兰医学文摘（excerpta medica database，Embase）（1996年9 月至2016 年9 月），cochrane library（1997年9 月至2016 年10 月）。检索策略采用主题词与自由词相结合的方式，检索方案经反复预检后确定，并辅以手工检索及追查纳入文献的参考文献。检索词为子宫按摩/产后、产妇/出血；英文检索式以PubMed为例，检索策略见图1。

图1 PubMed 检索策略

1.2 纳入标准纳入：1）符合子宫按摩对产妇产后出血影响的随机对照试验者；2）研究对象均为单胎足月妊娠顺产产妇，无妊娠合并症及并发症，无凝血功能障碍者；3）干预措施，对照组产妇在胎儿娩出后立即肌肉注射缩宫素；干预组在对照组基础上进行30 min 的子宫按摩，待子宫变硬并显现轮廓时停止；者；4）结局指标包括产后出血率、产后2 h 出血量、产后24 h 出血量、产后第三产程出血量的文献。

1.3 排除标准排除：不符合上述纳入标准的文献。

1.4 文献的筛选文献的筛选与资料提取均由2 名研究员独立进行，2 名研究者交叉核对纳入研究的结果，对有分歧的研究通过讨论或与第3 位研究者讨论决定。采用预先制定的统一表格对纳入研究进行资料提取，提取内容包括一般资料（作者姓名、发表日期、发表杂志）、研究样本量、干预措施（子宫按摩）、干预时间、结局指标（产后出血发生率、产后2 h出血量、产后24 h出血量、第三产程出血量）。

1.5 质量评价采用Cochrane 系统评价手册5.1.0 版中推荐的针对RCT 的偏倚风险评估工具对纳入文献进行质量评价［3］。主要评价内容包括：1）随机序列产生（选择性偏倚）；2）分配隐藏（选择性偏倚）；3）对实施者与参与者实施盲法（实施偏倚）；4）对结果测评者实施盲法（观察偏倚）；5）不完整数据报告（减员偏倚）；6）选择性报告数据（报告偏倚）；7）其他偏倚来源。

1.6 统计学方法采用RevMan 5.0 软件进行Meta 分析。计数资料采用比值比（OR）为效应指标，计量资料采用标准均数差（SMD）为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%CI。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析（检验水准为α=0.1），同时结合I2定量判断异质性的大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行Meta 分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta 分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只行描述性分析。

2 结果

2.1 检索结果初检获得相关文献949 篇。自动和人工去重267 篇，经阅读题目、摘要及全文剔除不符合纳入和排除标准的文献后最终纳入9 个随机对照试验［5-13］，PRISMA（preferred reporting items for systematic review and meta—analysis）文献检索及筛选流程见图2。

图2 文献筛选流程及结果

2.2 文献特征本次研究共纳入9 篇随机对照试验文献，共4226 名产妇，纳入研究的一般情况及质量评价结果见表1—2。

表1 纳入文献的一般情况

2.3 Meta分析结果

2.3.1 产后出血发生率 关于产后出血发生率的研究共有8篇文献［5-12］，随机效应模型亚组Meta分析结果提示：产后实施子宫按摩能减少产后出血发生率，与单独使用缩宫素相比差异具有统计学意义［OR=0.26，95%CI（0.10，0.67），P＜0.05］，见图3；实施按摩的时机进行亚组分析显示：在胎盘娩出后进行按摩，差异有统计学意义［OR=0.32，95%CI（0.12，0.89），P=0.03］；从胎盘娩出前至胎盘娩出进行按摩，差异有统计学意义［OR=0.16，95%CI（0.06，0.42），P=0.0002］。见图3。

图3 产后出血发生率森林图

2.3.2 产后2 h 出血量 对产后2 h 出血量的研究共有3 篇文献［6，8，11］，随机效应模型亚组Meta 分析结果提示：产后实施子宫按摩能减少产后2 h出血量［OR=-1.58，95%CI（-2.77，-0.38），P＜0.05］，见图4；在胎盘娩出前后实施按摩亚组分析显示：在胎盘娩出后进行按摩，差异有统计学意义［OR=-0.94，95%CI（-1.48，-0.40），P=0.0007］；从胎盘娩出前至胎盘娩出进行按摩，差异有统计学意义［OR=-2.87，95%CI（-3.17，-2.58），P＜0.05］。见图4。

图4 产后2 h出血量森林图

2.3.3 产后24 h 出血量 对产后24 h 出血量的研究共有6 篇文献［6-8，10-12］，随机效应模型亚组Meta 分析结果提示：实施产后子宫按摩能减少产后24 h 出血量［OR=-2.10，95%CI（-3.23，-1.84），P＜0.05］；在胎盘娩出前后实施按摩亚组分析显示：在胎盘娩出后进行按摩，差异有统计学意义［OR=-2.96，95%CI（-4.12，-1.80），P＜0.05］；从胎盘娩出前至胎盘娩出进行按摩，差异有统计学意义［OR=-2.10，95%CI（-2.28，-1.91），P＜0.05］。见图5。

图5 产后24 h出血量森林图

2.3.4 第三产程出血量 对第三产程出血量的研究共有4 篇文献［9-10，12-13］，随机效应模型亚组Meta 分析结果提示：产后实施子宫按摩能减少第三产程出血量［OR=-0.75，95%CI（-0.89，-0.60），P＜0.05］，见图6；在胎盘娩出前后实施按摩亚组分析显示：在胎盘娩出后进行按摩差异有统计学意义［OR=-0.69，95%CI（-0.87，-0.52），P＜0.05］；从胎盘娩出前至胎盘娩出进行按摩，差异有统计学意义［OR=-0.83，95%CI（-1.06，-0.60），P＜0.05］。见图6。

图6 第三产程出血量森林图

3 讨论

3.1 文献质量本次共纳入9 个相关研究，2 篇研究涉及准确的随机方法及盲法，其余研究中未提及具体随机方法、未提及分配方案、未提及如何实施盲法，可能会产生选择性偏倚。患者的临床观察均于住院期间完成，有效避免了失访、偏倚。

3.2 预后指标关于产后出血发生率的研究共8篇文献［5-12］，随机效应模型亚组Meta分析结果提示：产后实施子宫按摩能减少产后出血发生率。对产后2、24 h 及整个第三产程出血量进行Meta分析，显示按摩子宫能明显降低产后出血量。据研究报道，约有70%～80%产妇产后出血是宫缩乏力所致［14］。制定易行、高效、简单、安全的预防宫缩乏力的措施，是保障分娩质量的关键［15-16］。因此，若能有效改善产妇宫缩乏力状况则可降低产后出血的风险。催产素可提高产妇子宫收缩能力［16］。米索前列醇可有效促进各个时期的子宫收缩，尤其是在妊娠晚期，其促子宫收缩作用更强。因此，催产素和米索前列醇均可有效预防产后出血。但缩宫素为多肽类激素子宫收缩药，半衰期短，肌内注射3～5 min 起效［3］。产后康复按摩是在胎盘娩出后对子宫进行按摩，该法可促进子宫平滑肌收缩，增加子宫收缩力［4］。子宫按摩与缩宫素相结合，可快速挤出宫腔内积血，对强硬度进程有促进作用［17］。但医学界对子宫按摩时机的研究不多，且结论不一，肖红［18］、吴媛媛［19］等研究得出产后2 h 胎盘娩出后进行子宫按摩能明显减少产后出血量。刘绍苏［20］认为正确对待第三产程即胎盘娩出前的处理很重要，本次亚组分析子宫在胎盘分娩前后按摩对减少产后出血的效果，结果显示，在胎盘娩出前肌注缩宫素并行子宫按摩与肌注缩宫素的产妇在胎盘娩出后行子宫按摩均能降低产后出血。受纳入研究数量和质量限制，对按摩具体时长及缩宫素的用量尚需开展更多高质量研究予以验证。

3.3 不足之处1）纳入的研究在胎盘娩出前进行按摩的研究数量有限，临床上还需要开展更多高质量的研究来证实子宫按摩的时间；2）部分研究未采用正确的随机分配和隐藏方法，可能造成选择性偏倚；3）对注射缩宫素的用量及按摩时长未进行亚组分析，需要进一步开展高质量、大样本、多中心的临床随机对照研究，以获得更可靠的证据。

综上所述，本研究认为产妇分娩后给予子宫按摩能有效减少患者产后出血量，在临床上值得推广。Meta 分析对多个独立但相关的研究个体进行汇总，进行总体效应评价［21］，但对于在胎盘分娩前还是分娩后进行按摩、时长及缩宫素的用量，尚需进一步开展高质量、大样本的临床随机对照研究，以获得更可靠的证据，为进一步提高子宫按摩减少产后出血有效性提供研究基础。