黄青松教授从治病求本论治成人难治性哮喘经验

谢文 黄青松

摘要：黄青松教授认为正气虚损为成人难治性哮喘发病的基础，病位主要责于脾、肺、肾三脏。难治性哮喘患者素体本虚、药物耗损、或反复发作，缠绵难愈，耗伤正气，外邪易侵，诱因易动，引触伏痰，痰气相搏，哮喘反复发作。临床上采用分期辨证的方法，序贯治疗，发作期以宣肺化痰为主，攻补兼施，缓解期以健脾补肾益气为基础辨证施治，并结合难治性哮喘患者的症状特点进行个体化治疗，强调补虚贯穿于疾病治疗的始终。

关键词：难治性哮喘;名医经验;虚证

中图分类号：R256.12 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2021）05-0001-05

【Abstract】Professor Huang Qingsong believes that the deficiency of vital qi is the basis for the onset of refractory asthma in adults and the disease location is mainly responsible for spleen， lung and kidney. The patients with refractory asthma are weak in their body， drug depletion or recurrent attacks， lingering and difficult to heal， loss of vital qi， easy invasion of external pathogens， movability of inducement， leading long-standing phlegm， sputum mutual pulsation and recurrent asthma attacks. Clinically， the stage differentiation method and sequential treatment are adopted. During the attack period， the patients are mainly treated through ventilating the lung to resolve phlegm， combination of expelling evil and tonifying qi and in the remission period， the treatment is based on the syndrome differentiation to strengthen the spleen and tonify the kidney and qi. By integrating the characteristics of the symptoms of the patients with refractory asthma， the individualized treatment has been conducted， emphasizing to tonify deficiency throughout the treatment of the disease.

【Key words】Refractory Asthma; Experience of Famous Doctors; Deficiency Syndrome

黄青松教授是全国国务院特殊津贴补助专家，四川省名医，从事中医临床、教学和科研30余年，黄师勤求古训，学思相济，强调病证结合，重视辨证论治，调度灵活，务实重效，在肺病的诊治中颇有见解，临床疗效显著，尤其擅长咳、喘、哮的诊治。笔者有幸侍诊，现对黄青松教授诊治难治性哮喘经验进行总结提炼，以供同行参考。

1 难治性哮喘的治疗现状

难治性哮喘在支气管哮喘中的发病率为5%～10%，就诊率、住院率、死亡率和经济负担远高于其他类型哮喘[1-2]，《全球哮喘防治创议》以激素治疗反应作为定义难治性哮喘主要准则，认为难治性哮喘是尽管进行了GINA步骤4或5治疗（例如，中度或高剂量吸入性糖皮质激素（ICS）与辅助治疗者联用;维持OCS）仍无法良好控制的哮喘[3]。其发病机制主要与气道重塑严重、气道炎症持续存在及异质性明显、糖皮质激素敏感性减低、遗传因素等有关[4]。

激素治疗作为该病的治疗基石，然治疗效果往往不佳，長期激素治疗增加耐药性，易导致共病及相关并发症，而不良后果又常与全身激素暴露呈正剂量反应关系[5-7]。新兴的治疗方式生物制剂及支气管热成形术价格昂贵，两者的安全性、有效性及长期疗效仍需要更多的研究来进一步证实[8-9]。

中医药治疗哮喘有着极为丰富的临床经验，中医学认为难治性哮喘与普通哮喘相比，常常是反复发作，病情严重，病势延展，控制困难，常归属于“顽哮”“虚哮”“宿哮”等范畴，其病机复杂，与哮喘同中有异，难治性哮喘属于本虚标实，虚实夹杂之顽疾，治疗上，在控制急性发作后，延缓进展、预防复发是关键。现代医家治疗难治性哮喘常从痰瘀论治，而忽视“壅塞之气”和痰瘀形成的根本原因。黄青松教授认为从痰瘀论治诚然有功，但哮喘反复难治，皆因其标易治，其本难愈。《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》曾言：“治病必求于本”。故从本论治，方可事半功倍。黄青松教授认为患者系先天不足，或后天失养，或久病，或大剂量激素使用耗伤正气，脏腑正气亏虚，外邪易攻，诱因易动，引触胶固之痰，痰气交阻，壅阻气道而致难治性哮喘治疗效果不佳，难以控制。其中正气亏虚是难治性哮喘的发病基础，痰瘀伏肺为难治性哮喘的宿根，涉及肺脾肾为核心的多脏腑功能失调。其中正气亏虚是难治性哮喘的发病基础，痰瘀伏肺为难治性哮喘的宿根，涉及肺脾肾为核心的多脏腑功能失调。

2 正气虚是发病基础

《诸病源候论·咳逆短气候》篇言：“肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆短气也。”提出了肺部疾病虚证的发病机理之一，黄师认为难治性哮喘容易发作的根本原因在于正虚邪凑，而临床上可见即便是哮喘急性发作的患者，亦多伴有正气亏虚的表现[10]。难治性哮喘患者常喘促明显，迁延难愈，正符合“哮必兼喘”，“久病必虚”的中医定律。如《景岳全书·喘促》云：“久发者，气无不虚。”。《类证治裁·哮证论治》中所证实：“哮者……大率新病多实，久病多虚”，故难治性哮喘患者久治不愈，耗伤正气，或因饮食劳倦内伤，或因素体禀赋不足，导致机体、脏腑功能衰退，出现全身性虚弱导致诱因难避，正不胜邪，稍有不慎，则诱发哮喘，且治疗困难。其中与肺脾肾关系最为密切。如《类证治裁·哮证论治》所言：“先天不足，过食酸咸甜味太过，为风寒所袭，幻生痰饮，如胶如漆，为巢为臼，粘于肺系之中，与呼吸出入之气搏击有声”。国外多个研究提示重度难治性哮喘多在成人中发现，且中年人以上偏多，多为非过敏性的[11-12]。《素问·上古天真论》曰：“（女子）五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕”;“（男子）五八，肾气衰，发堕齿槁”。从中医学规律来看难治性哮喘患者本身亦处于人体正气渐衰的过程之中。国医洪教授也认为哮喘反复发作的本质为气阳虚弱[13]，与笔者正虚为本的观点一致，现代多个临床及实验研究亦发现多种补益类中药可以从多途径、多通路调节哮喘患者整体免疫功能，减轻气道炎症，抑制气道重塑[14-16]。

3 正气虚是痰瘀伏肺的根本成因

临床上难治性哮喘患者常伴见面色晦暗，口唇指甲青紫等表现，中医常认为难治性哮喘的病理因素有痰饮与瘀血互为影响，兼见同病[17]。叶天士云：“久病入络，气血不行”[18]。且“气为血之帅，气行则血行，气滞则血滞”。而难治性哮喘病久络瘀，元气亏损，气虚无力推动血液在全身运行，血行迟缓而致经脉或脏腑瘀阻不行。

“痰之本，水也，源于肾;痰之动，湿也，主于脾;痰之成，气也，贮于肺”[18]，当患者受外邪乘袭，肺首当其冲，宣降失常，津液不布，渐则病久成虚或患者素体本虚，肺气虚则不化津，脾气虚则不转输，肾气虚则不蒸化，水液代谢失常，饮停成痰，痰饮为有形之邪，阻碍气机，气滞血瘀，或肺虚不能助心主治节，血行不畅，瘀阻血脉，痰浊、瘀血互结形成胶固之痰，使疾病迁延。同时痰瘀为阴性，容易耗伤阳气，痰瘀日久则气愈虚。故言正气虚是难治性哮喘痰瘀的根本成因，“善治者治其生痰之源，则不消痰而痰自无矣”[19]，宋·庞安常也提出：“不治痰而治气”，故对于顽固性哮喘痰瘀并治同时更需要重视解决根源，正气充足，肺脾肾调则宿根自消。

4 正气亏虚是大剂量糖皮质激素长期使用后的必然结局

糖皮质激素属于辛温属性，类似于“壮火”药物，《素问·阴阳应象大论》言：“壮火之气衰，少火之气壮;壮火食气，气食少火;壮火散气，少火生气”。人体生理剂量的糖皮质激素属于少火”范畴，有着“少火生气”的正常生理作用[20]，外源性超生理劑量的糖皮质激素，犹如“壮火”，发越、耗伤人体正气，故言“壮火之气衰”，长期使用，加重患者正气亏虚，且“壮火伤阴”，“阴损及阳”，久而久之必然阴阳俱损，最后甚至导致“气下”、“气散”或“气脱”。

糖皮质激素是由肾上腺皮质分泌，通过下丘脑-垂体-肾上腺皮质（HPA）轴的调节的类固醇激素，超出生理剂量时常通过负反馈抑制垂体-肾上腺皮质功能，导致HPA轴系统功能的紊乱而产生多种不良反应，而中医认为的“肾”与HPA轴功能类似，“肾”阴阳变化与HPA活动轴关系密切[21]，糖皮质激素的过量常导致常表现为“肾”虚为主的临床表现，如骨质疏松或骨折、肌无力等，故黄师认为糖皮质的不良反应与肾脏阴阳亏损密切相关。

总结近年来文献发现短期大量补充外源性糖皮质激素激素，容易出现类肾上腺皮质功能亢进表现，表现为肾阴虚证或阴虚火旺证;长期使用激素后，其证候多属阳虚、气阴两虚或阴阳两虚的表现[22]。动物研究发现泼尼松（30 mg/d）通过造成小鼠脾和胸腺的萎缩，抑制免疫功能，进而抑制HPA功能，呈现类似临床的“气虚” 为主，脏象定位 “肾虚”或“脾虚”的虚弱证候[23]。临床大量文献研究亦发现支气管哮喘激素治疗过程中，均会在病情基础上干扰阴阳的平衡，最终导致肺脾肾为核心的正气亏虚，瘀痰胶结，哮喘反复发作难治[24]。黄师认为在难治性哮喘发病过程中，各种证型兼杂，重在辨清寒热阴阳，再具体辨证，但仍认为长此以往阴阳两虚是必然结局，肾虚又为其主要表现，而虚证则贯穿激素治疗的全程。

5 分期辨证治疗

《景岳全书·喘促》云：“扶正气者，须辨阴阳，阴虚者补其阴，阳虚者补其阳。攻邪气者，须分微甚，或散其风，或温其寒，或清其痰火。然发久者，气无不虚，故于清散中宜酌加温补，或于温补中宜加消散，此等证候，当惓惓以元气为念，必致元气渐充，庶可望其渐愈。若攻之太过，未有不致日甚而危者。”黄青松教授认为此乃难治性哮喘诊治的要诀及准绳。故治疗上认为应该审证求因，整体辨证为主，攻补兼施，分期序贯治疗，发作期应分清寒热，以祛邪、宣肺、化痰瘀为主，兼以扶正，缓解期扶脾为先，明辨阴阳，补肾纳气，兼活血通络。

5.1 发作期分寒热，治肺为主，攻补兼施 黄师认为哮喘发作时当以邪实为主，主要有寒、热哮之分，固治疗应以攻其邪气，祛痰利气为主，然难治性哮喘反复发作，其气本虚，即使在发作期，亦常见到哮鸣喘息、短气、自汗、怕冷、疲倦、脉无力等正虚邪实之象，应攻补兼施，尤顾护脾胃，谨慎强攻，尤其是出现喘脱危象者，更应补虚敛正，固脱救逆。

哮病急性发作常在冬春交际，常为感受寒邪所发作[25]，且痰瘀为阴邪，更易伤阳气，故黄师认为难治性哮喘发作期亦常以寒哮为主，黄师常以射干麻黄汤为基础方，射干麻黄汤为《金匮要略》治疗哮喘的经典方，临床大数据分析提示其可明显改善难治性哮喘患者肺功能、哮喘控制测试评分，提高临床治疗有效率[26]，方中射干降逆豁痰，麻黄宣肺利水以止喘咳，生姜散水化饮，细辛开提肺气，半夏、紫苑温肺化痰，款冬花、五味子敛肺平喘，大枣健脾和中。

黄师在急性发作期，常合用顾护脾胃之药如建曲、炒二芽、炙甘草等，加杏仁组成三拗汤以加强宣肺降逆平喘，哮喘因痰气博结，气机壅塞而作，故合用桔梗、枳壳、薤白调理气机，其桔梗和枳壳，一升一降，以宣肺下气，宽胸利膈，两者配伍调理气机，气机畅则痰瘀消、壅塞之气不复存在，尤善治胸膈痞满、胸闷痰多等症，薤白在《本草备要》被认为“可利窍，治肺气喘息”，与杏仁相伍，共行运枢机，通经络，畅气机之功;因难治性哮喘患者常合并气短、声低等正虚之征，故黄师常合用蛤蚧、露蜂房，蛤蚧为虚喘之要药，尤补肺肾，《本草纲目》中称“补肺气，益精血，定喘止嗽”。露蜂房味甘性淡，《唐本草》言其：“主阴痿”。味甘可益气活血，又具有温肾助阳功的功效，现代研究提示，蜂房具有攻毒、补肾、增强免疫力等多种药理作用[27]。久喘导致气耗，常加用乌梅收其耗散之气，兼补五脏。黄师认为难治性哮喘常因痰瘀互结为根，故常见夜重，唇甲紫绀等合并瘀血者，多合用桂枝茯苓丸以涤除膈间痰浊瘀血，既活血化瘀，又符合“病痰饮者温药和之”之法;若兼见自汗怕风者，可以将麻黄改为麻黄根，既定喘又止汗，加黄芪、白术、防风如“玉屏风散”等以固表，若合并咽喉不适，可合用“半夏厚朴汤”。合并鼻部不适，合用辛夷、苍耳子等芳香宣通鼻之物等等。如此各药相配，共奏奇效。若患者自汗明显，呼吸之气难以上达，或努力呼吸，考虑大气下陷者，予调整用药如蜜黄芪、知母、柴胡、桔梗、升麻、柴胡如“升陷汤”等。

若为热哮者亦可在射干麻黄汤基础上合并石膏、黄芩等清热之品，《神农本草经》谓石膏“味辛，微寒。主治中风寒热，心下逆气，惊喘。”对各种类型咳嗽皆可配合使用，且中病即止，以避免寒凉伤胃。或辨证调整基础方为“麻黄细辛附子汤”、“定喘汤”等以清热化痰，降逆定喘，再在基础上加减。总之辨证论治，灵活应用，然难治性哮喘因其病理特性，强调谨慎攻伐，过于辛燥、寒凉之品均不适用，应据体之强弱、邪之盛衰，攻补兼施。

5.2 缓解期分阴阳，扶脾为先，补肾为主 黄师认为难治性哮喘病因复杂，与五脏相关，尤与肺脾肾关系密切，缓解期主要以肺脾肾三脏气虚为主，治疗上以扶正补虚为主，辨明阴阳为要，兼化活血化瘀以消宿根，补虚又以扶脾为先，再调理阴阳。

“脾为生痰之源”，健脾益气，则宿根不能内生，“四季脾旺不受邪”，且脾土肺金，脾为肺之母，补脾则肺气盛，外邪难侵，脾为后天之本，是元气充足之源，如《脾胃论·脾胃虚实传变论》：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。”故健脾益气则正气充足，中医常言“治脾以安五脏”。难治性哮喘涉及多脏病变时，亦可通过健脾调之，健脾则化源充盛，上可输精微以养肺，下可滋元气以养肾，正如叶天士所言 “上下交损，当治其中”，故治疗难治性哮喘缓解期以健脾益气为先，缓解期黄师常以“六君子汤”、“外台茯苓饮”为基础方辨证化裁。“外台茯苓饮”出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》附方，该方攻补兼施，肺脾同调，培土生金，方中参术苓温中健脾，补虚祛饮，符合为四君子汤义;枳实、橘皮、生姜行气运脾，符合“当温之”的治法，尤其适合咳喘患者缓解期。

辨证中又当审查阴阳不同，灵活辨证处方，难治性哮喘反复发作，刚开始大剂量使用激素时常表现为气阴两虚，甚则火旺，此时扶脾益气基础上当滋阴降火，化痰去瘀，可加用张锡纯的“十全育真汤”化裁，其出自张锡纯《医学衷中参西录》 “治阴虚劳热方”篇，主要功用为补气健脾、养阴益肾、活血化瘀，黄师常用此医治阴虚兼瘀血者，当患者偏于肾阴虚不纳气作喘而瘀血不重时，常合用《医学衷中参西录》中 “薯蓣纳气汤”化裁，且偏阴虚者黄师常重用山药，《医学衷中参西录》中形容山药“特性甚和平”，“滋阴又利湿邪，滑润又能收涩，是以能补肺补肾兼能补脾胃”，有“固摄气化，宁嗽定喘”之功。其偏肾阳虚者，常用“金匮肾气丸”化裁。大剂量激素长期使用后，阴阳两虚者，常加用《医学衷中参西录》中“参赭镇气汤化裁，该方主治阴阳两虚，喘逆迫促，有将脱之势，该方滋阴补阳為主，收敛药为辅，尤其擅长补肺肾两虚之证。

6 小结

黄青松教授认为难治性哮喘患者病情反复，难以控制，往往已经用过了多种治疗，虽正虚为本，但常常正虚邪实夹杂，治疗中孰主孰次，依病情不同而异，依据病变阶段及难治性哮喘患者的症状特点分期辨证治疗，收获良效。

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