白光教授治疗肝胃郁热型反流性食管炎验案举隅

程雨萌 白光

摘要：反流性食管炎是脾胃科常见疾病，近年来本病在我国的发病率逐年攀升。白光教授根据多年临床经验辨治此病，对反流性食管炎有其独到的见解。以左金丸为底方加减治疗肝胃郁热型反流性食管炎，常获良效。通过对白光教授治疗本病之验案加以总结，以期为临床治疗提供有益参考。

关键词：反流性食管炎;肝胃郁热证;中医药疗法;左金丸

中图分类号：R571 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2021）05-0008-04

反流性食管炎（RE）是由胃和或十二指肠内容物反流入食管引起的慢性消化系疾病[1]。在内容物的长期刺激之下，会引起食管及其邻近组织黏膜发生炎症性病变。长期可出现多种并发症，如食管狭窄、糜烂出血、溃疡甚至有发生癌变的可能[2]。本病临床表现各异，大多含有反酸、烧心、反食、胸痛等症[3]。肝胃郁热证患者临床上初期可表现为胸骨后的疼痛感或是食道连及胃脘部辛辣刺激感;随着病情的发展，后期可进展为胸前区及剑突下灼烧感等不适症状。本病属中医学“胃痛”、“嘈杂”、“泛酸”、“吞酸”、“吐酸”、“食管瘅”等范畴[4]。其发病多与外邪客胃、素体脾胃虚弱、饮食不适以及情志不遂等致病因素相关[5]。

白光教授是辽宁省中医院消化科主任，主任医师，中医内科学博士，硕士研究生导师，全国第四批优秀中医临床人才，国医大师学术思想继承人。白光教授临证多年，积累了丰富的临床经验。尤擅长治疗消化系统疾病，对中医治疗反流性食管炎有独到见解。认为本病主要病变部位在胃和食管，与肝密切相关。病因上尤以情志因素所傷最为常见。随着生活节奏的加快人们的现今的压力不断增加，所欲不遂、忧思恼怒等不良情绪常易发生。难免心中抑郁，无处排解使得肝气郁结。白光教授强调“肝体阴而用阳”，气机怫郁日久，最易化热。肝气久郁，火热内生，热结于中焦，阻碍胃气下行，胃气不免挟热作酸随肝火向上冲逆而致本病。正如秦景明在《症因脉治》中所言：“呕吐酸水之因，恼怒忧郁，伤肝胆之气，本能生火，乘胃克脾……遂成酸水浸淫之患矣。”指出反酸之症系由肝火犯胃所致。高鼓峰在《医学心法》中也有此论断，明确指出“气不舒则郁而化热，热则酸矣。”故白光教授临证时多用清肝泄火，和胃降逆之法治疗该病，且常获良效。笔者有幸跟师学习，聆听白教授对本病病机和治法的认识，受益匪浅。特将吾师应用左金丸加减治疗反流性食管炎2则验案加以整理，介绍如下。

1 典型病案

1.1 案1 高某，女，75岁。初诊日期：2019年1月17日。主诉：食道及胸前区灼烧感反复发作5年，加重伴脘腹部胀满1个月。患者5年来未经系统诊治，症状反复发作。曾多次自行口服泮托拉唑肠溶胶囊等拉唑类药物，症状时轻时重。患者自述平素好生闷气，近1个月又因情绪不畅，上述症状加重。今为求中西医结合系统治疗遂来我院门诊就诊。胃镜示：（1）反流性食管炎（B级）。（2）胃窦糜烂性病变。现症见：食道及胸前区灼烧感，伴脘腹部胀满不舒，进食后尤甚，嗳气或矢气后稍舒。频频嗳腐吞酸，口中干苦，尤以晨起时明显。偶有反酸，善太息，面色萎黄晦暗，食少纳呆，二便尚可。舌红，苔黄而干，脉沉弦略数。西医诊断：反流性食管炎。中医诊断：吞酸（肝胃郁热证）。治法治则：清肝泄热，和胃降逆。处方：黄连10 g，吴茱萸5 g，姜半夏10 g，紫苏梗10 g，枳壳15 g，厚朴15 g，木香10 g，砂仁10 g，柴胡10 g，郁金10 g，香附10 g，浙贝母20 g，海螵蛸20 g，党参20 g，白术20 g，茯苓20 g，薏苡仁30 g，炙甘草15 g。7剂，水煎服，每日1剂，早中晚日3次分服。嘱忌甜、黏、韭菜、地瓜等食物及浓茶、咖啡等刺激性食物。二诊：2019年1月31日。服药后纳食增加，食道及胸前区仍有烧灼感，近日反酸症状明显，偶有腹胀。处方：原方改黄连为12 g，枳壳为25 g，加用瓦楞子20 g。7剂，煎服法同前。三诊：2019年2月16日。患者自述食道及胸前区无明显灼烧感，口中干苦较前明显减轻，面色较前红润，余症状皆有所好转。其家人述患者情绪较前平静和缓。舌质较前红润，苔薄黄，脉沉弦略数。说明病人热象较前有所减轻。嘱咐患者守方7剂继续服用。于2019年6月26日电话回访，患者自述上次服药后症状逐渐消失且未再复发，现各状况均良好，且气色明显好转。

2.2 案2 陈某，女，36岁。初诊日期：2019年1月15日。主诉：胸骨后灼痛2年，加重1周。患者自述2年前因工作中与人争吵，后出现胸骨后灼痛，反酸等症。遂于当地医院查胃镜示：（1）反流性食管炎。（2）慢性浅表性胃炎。并诊断为“反流性食管炎”。给予埃索美拉唑镁肠溶片、瑞巴派特等药物对症治疗，初起时效果明显，但2年来反复发作，后不规律用药症状未见明显缓解。1周前因家中亲人去世出现上述症状再次加重，遂就诊于本院。现症见：患者自诉胸骨后灼痛，痛窜两胁，连及项背。伴嗳气，每因忧愤恼怒加重。心情烦躁，食欲不振，睡眠较差，小便调，大便稍干，舌淡暗，苔黄厚稍腻，脉弦滑数。西医诊断：反流性食管炎。中医诊断：嘈杂（肝胃郁热证）。治法治则：清肝泄热，和胃降逆。处方：黄连10 g，吴茱萸5 g，黄芩9 g，柴胡10 g，郁金10 g，陈皮15 g，紫苏梗10 g，枳壳20 g，浙贝母20 g，海螵蛸20 g，白术20 g，茯苓20 g，白芍20 g，甘草片15 g，石菖蒲30 g，莲子心15 g，合欢花10 g，龙齿30 g。7剂水煎服，每日1剂，早晚日两次分服。嘱其调畅情志。二诊：2019年1月24日：服药后胸骨后灼痛较前略缓解，两胁窜痛稍有改善，但仍有背部痛闷不舒。食欲明显改善，睡眠时间延长。大便通畅，日行1次。处方：原方加用葛根30 g。10剂，煎服法同前。三诊：2019年2月20日。黄苔稍减退。患者心情愉悦，精神状态良好。饮食睡眠基本恢复正常。胸骨后灼痛等症状基本消失，随访半年未见复发。

按：2例患者均由情志不遂所致，且经PPI治疗后均疗效不显著，又极易反复。患者平素性情急躁，情绪波动较大。郁怒伤肝，导致肝气失疏形成郁结。“气有余便是火”，郁结日久生热化火，横逆犯胃，胃失和降，肝火挟持胃中酸水上犯乃本病重要病机。治疗宜采用清肝泄火，和胃降逆之法，用左金丸加减。方中黄连、吴茱萸清泄火热，降逆之呕;黄连是清除中焦热邪不可或缺的良药。合用清热解毒之黄芩，以助黄连清泄火热之功;厚朴下气通腑除胀;紫苏梗、枳壳下气宽中;柴胡理气开郁，长于升散清阳，与枳壳相伍一上一下，可助脾脏升清，胃腑降浊，使其升降相因，共同调整脾胃气机升降之偏胜;《本草从新》云：“酸敛肝，肝以敛为泻”，白芍可以养血敛阴柔肝，以此清泻肝木。白芍与柴胡配伍，散柔并举，散郁行气而不伤阴，柔肝敛阴而不碍气;香附、郁金助柴胡理气解郁;半夏和胃降逆和中;陈皮理气化滞和中;木香、砂仁行气和胃止痛;浙贝母、海螵蛸制酸止痛，两药一散一收，相反相成，乃治疗反酸常用之对药，出自乌贝散。反酸剧烈时可以加用煅瓦楞子;白术、茯苓、党参、薏苡仁补益脾胃、顾护脾气;石菖蒲醒脾和胃;莲子心清心除烦;合欢花解郁安神，“萱草忘忧合欢蠲忿”，合欢花能消除郁忿;龙齿重镇安神力量强;甘草既能补脾益气、顾护中焦，调和诸药。纵观全方，共奏泄肝、疏肝、柔肝之功。“肝火得清自不横逆犯胃，胃气得降则其气自和”，热消气降，脾气逐渐充盛，标本兼顾，气机升降之平衡渐复。病情稳定后，应继用汤药以巩固疗效，防止复发。

2 讨论

西医学认为反流性食管炎可由多种因素引发，包括抗反流防御功能减弱、反流物对食管黏膜的攻击作用增强，内脏敏感性增高以及胃-食管动力异常[11]。

治疗上多以药物、内镜、外科手术等手段为主[12]。但西医治疗存在一定的局限性[13]，因其病逝缠绵，临床上西药治疗后症状极易复发的问题难以克服，远期疗效不容乐观。近年来中医药在治疗本病上独具优势，不仅有效地改善临床症状，还通过减少复发提高远期疗效，很大程度上提高了患者生存质量。

吾师通过长期临床实践，与时俱进，对反流性食管炎的辨治有其独到的见解。临证时抓住疾病主要的病因病机，针对具体病情活用左金丸加减化裁，灵活调整药物配伍比例，治疗多有验效。以期为临床治疗提供有益参考。

左金丸出自朱震亨《丹溪心法》卷一。为元代医家朱震亨所创，其一并创立了吞酸方，用于治疗湿热郁积之吞酸。左金丸由黄连和吴茱萸两味药共同组成，一直被历代医家广为运用。但其多用于治疗胃肠疾患，尤擅治疗肝火犯胃证。《医宗必读》云：“左金丸，治肝火吐酸水。”《张氏医通》曰：“左金丸，治肝经郁热，吐酸绿青黄水。”《药鉴》更是将左金丸誉为“吞吐酸水之神方”。黄连和吴茱萸均入肝、胃经，黄连苦寒，直折火热上炎之势。《本草正義》言其：“能降一切有余之火……”。方中黄连其一清胃热;“心者，肝之子，实则泻其子”，其二黄连可以泻心火，使心火不灼肺金，肺金旺进而制约肝木，从而间接达到清泄上炎肝火之效。吴茱萸其一下气和胃降逆;其二此证之肝火系由肝气怫郁所致，若纯用苦寒之品恐郁结难开，故用吴茱萸调达肝气，开散郁结;其三对于邪热较甚之病，若单纯使用大苦大寒之品，虑其药、病之间剧烈争斗可能发生寒热格拒药不能进的现象。吴茱萸作为“从治”之用，在寒凉剂中加入少量性能相反的温热药用作引导，可消除格拒;其三恐过量寒凉之品折损中阳败伤胃气，故少佐辛热之吴茱萸佐制其苦寒之性，使火泻而无凉遏之弊。正如丹溪所言“凡火盛者，不可骤用凉药，必兼温散”;其四吴茱萸入肝经，可以引黄连入肝经，从而直接达到清泄肝火之效。两药合用功在清肝泄火、和胃降逆。苦辛并进，寒热并用，肝胃同调，相反相成，符合肝胃郁热型反流性食管炎病机。“肝火得清自不横逆犯胃，胃气得降则其气自降和”，热消气降，标本兼顾。且病久之人长期服药，对药物不甚敏感，寒热并用，能对机体起到振奋的作用，增加患者对药物的敏感性。现代药理学研究表明[6-7]，左金丸具有遏制溃疡发生、控制胃酸分泌、抑菌、消炎镇痛、双向调节胃排空（加速或减缓胃肠蠕动）及促进机体消化系功能等良好的药理作用。同时通过现代药理作用分析[8-10]，黄连-吴茱萸配伍：其一可以通过遏制黏膜炎性细胞浸润，来达到抑酸的作用;其二两药相配可以共同加强胃-黏液-碳酸氨盐屏障，起到有效保护胃黏膜的作用;其三左金丸可以通过控制胃酸和胃蛋白酶的活性、促进胃中黏液的分泌，达到削弱攻击因子对胃黏膜的攻击作用。

白光教授基于古方却又不刻意于古方，正所谓“师其法而不泥其方”。教授强调在临床运用左金丸时，不必刻意拘泥于《丹溪心法》中左金丸黄连、吴茱萸的配伍和6∶1药量比例，方剂可在左金丸基础上灵活加减化裁并应用不同的药用比例。通过对不同患者的具体情况进行辨证分析，临证时根据辨证情况据证施治灵活调整药物的组成和配比。患者体质、寒热偏盛轻重、正邪盛衰等情况都是要着重考虑的因素，以取得显著疗效。吾师在运用左金丸时，常以2∶1作为药量配比，黄连多采用10 g，吴茱萸多采用5 g，且黄连可与黄芩同用。系因患者久病中焦脾胃阳气虚衰，正气不足，意在减缓黄连苦寒之性，以免大苦大寒败伤阳气。药物轻轻清灵动，用量恰到好处，乃“有成功而无偏胜之害矣”，临床使用时每每获得良效。

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