本院单机设备报告无纸化的实践探索

张进，王明举，吴伟，王艺琪，林军好，田瑞

湖北省十堰市太和医院 信息资源部，湖北 十堰 442000

引言

病案是衡量医疗质量和管理水平的重要指标[1]，也是医院科研成果的重要来源。据不完全统计，有超过90%的医院科研成果来源于病案[2]。无纸化病案是病案管理的高级阶段，是指所有环节均实现电子化管理，彻底颠覆纸质和数字化阶段的管理模式[3]，是病案发展的必然趋势。

我院自2017年实施无纸化一期及2018年实施无纸化二期项目，现已实现全院关键系统无纸化病案采集及归档工作。虽然我院无纸化病案项目在全国大赛多次获奖，并获得业内好评，但由于单机版报告采集上传等难度限制，再加上传统单机报告无纸化实现皆采用纸质报告翻拍形式，并未实现真正意义无纸化[4]，其效率成本严重影响医院无纸化进程。因此，如何实现高效率、低成本、优质量的无纸化单机报告，成为摆在我院计算机中心工程师面前的重要任务。

单机设备报告无纸化是病案无纸化的重要组成部分。若不能实现单机设备报告无纸化，就无法实现病历的全部无纸化[5]。我们采用了单机设备工作站来解决单机设备报告的无纸化。单机设备工作站主要解决以下需求：① 统一接入需求，实现种类繁多、接口方式多样的单机设备的统一接入；② 便捷需求，要求配置容易、操作简单、具备自动升级功能；③ 同现有无纸化系统整合，单机设备无纸化后的文书需要在现有无纸化系统的各环节顺利流转；④ 减少实施和维护过程中对厂家依赖；⑤ 兼容性要求，避免工作站软件和设备自带软件冲突影响业务；⑥ 要求具备灵活的查询统计功能。

我院通过创新采用单机设备工作站，优化单机系统无纸化存储，使全院病案无纸化管理成为现实；同时，通过多系统、多流程、多接口统一接入，规范单机版相关检查项目诊疗秩序，提升我院软实力；并通过系统兼容性优化，提高系统灵活性及协作力，减少对厂家依赖。

1 单机设备工作站需求分析

病案无纸化过程大致分为三个阶段，划分依据是病历资料的构成成分，详见图1。第一阶段要实现电子病历系统中的医疗文书无纸化；第二阶段要实现主要医技系统的无纸化；第三阶段要实现其他资料的无纸化[6]，如单机设备报告、儿童脚印、高值材料条形码等。

图1 病案无纸化阶段划分

已经实施病案无纸化项目的医院中，绝大部分只完成了前两个阶段的工作，而第三个阶段主要采用人工翻拍的方式实现。翻拍效率低、成本高，而且同已经无纸化的资料不同步，造成管理困难。因此减少剩余纸质资料，提高源头无纸化率（源头无纸化指非纸质资料翻拍方式的无纸化）至关重要。因我院自2018年起主要系统均已实现无纸化存储，纸质病案资料数量已寥寥可数。通过对我院现有纸质病案归纳分类，主要分为外院翻拍病案和本院单机设备报告。其中，外院翻拍病历主要为未接入集团化病历的特殊转诊患者，数量稀少且原因复杂，而单机设备报告约占现存纸质资料比例的70%，因此第三阶段病案无纸化工作重点是单机设备报告的无纸化。单机设备指没有软件系统支撑的设备，主要包括历史遗留设备和科室自购设备，详见表1。历史遗留设备不具备无纸化接入条件。科室自购设备需要接入成本，而科室不愿意投入。因此产生了大量纸质单机设备报告，影响了无纸化工作的进程，是病案无纸化过程中巨大的障碍。

表1 单机设备列表

我院自2017年开始建设全院病案无纸化，经过三个阶段的建设，全院源头无纸化率已经达到91%。现以我院为例探索单机设备报告无纸化的实现方式。

2 流程设计与技术实现

2.1 流程设计

单机设备报告有两种书写方式。一种是通过Word进行编辑，另一种是使用设备自带软件编辑。编辑完成后，选择虚拟打印机进行打印，打印任务进入打印队列。单机工作站监视打印队列[7]，获取待打印数据，并进行转换，生成PDF文档。报告医师插入数字证书Ukey，进行电子验签，将验签后的报告同患者医嘱进行关联。然后，将PDF报告上传至无纸化存储服务器，医生可通过原无纸化系统查看该报告；同时将PDF报告转换成Base64字符串存储到SQL Server数据库中，便于日后统计查询。系统流程图如图2所示。

图2 系统流程图

2.2 技术实现

2.2.1 界面实现

由于我院单机设备都运行在Windows平台上，且病案无纸化系统已经在Windows平台上实施，为保持其风格一致，我们采用了WinForm技术来实现，详见图3。从用户角度而言，WinForm人机界面友善，且程序开发完成并发布后仅需消耗少量的服务器资源，从而节约了大量成本[8]。从界面视觉设计的角度上讲，界面效果要保持整体性、一致性[9]。同时，单机工作站必须具有验证登录功能，使用医院统一的数字证书进行登录。

图3 系统界面图

2.2.2 数据访问

单机设备工作站的数据访问包括三种场景。第一种是操作SQL Server数据库，主要功能是将签字后的PDF进行Base64转换，将转换后的字符串存入数据库中，便于工作量的统计和查询。第二种是将PDF报告上传到无纸化FTP服务器[6]，FTP上传必须进行用户名和密码验证，确保数据安全，目的是使医生和护士可通过临床无纸化工作站查看该报告。第三种是同集成平台对接，从集成平台接收医嘱信息和将PDF文件上传至平台，实现报告消息推送。

2.2.3 数据变换

通过技术手段将虚拟打印队列中的打印内容抓取出来，进行展示，使报告医师可以核对报告内容。确认无误后，医师插入Ukey证书，点击签字，系统会将签字后的报告发送到CA服务器处理[10]，处理成功后，系统提示签字完毕，表示该PDF文书符合要求，已经具备法律效应[11]。同时，还会将信息到医生手机，提示医生患者某医嘱报告已经发出，请查收。考虑到单机报告工作站分布广，维护工作量大的特点，系统具备自动升级。在软件版本更新后，单机工作站自动检测版本状态，发现新版本，系统自动升级，减轻维护工作量。

2.2.4 推广使用

推广和使用单机设备工作站，首先必须梳理报告和医嘱的关系。按照有检查医嘱必有检查报告的原则，将现有报告和现有医嘱进行关系匹配，使医嘱和报告存在对应关系，为病案提交功能检查奠定基础。然后，需要对报告医师的权限进行配置，使医师登录后只显示同该医师关联过的医嘱，便于医师快速定位患者和医嘱，实现PDF报告和患者医嘱的快速关联。

前期推广过程中，报告医师对单机报告工作站有抵触情绪，认为使用纸质更加方便。经过工程师耐心辅导，医师发现确实减少了工作量，节省了开支，提升了效率，比如不用再到每个科室送报告，不用再担心纸质报告丢失后重复打印问题等[12]。

3 应用效果

3.1 经济成本

单机设备报告无纸化所节省的经济成本主要包括三部分，即纸张成本、耗材成本、翻拍成本[5]。纸张成本指打印报告所消耗的纸张占用的成本；耗材成本指打印报告时，硒鼓、色带等耗材所占用的成本；翻拍成本指纸质报告翻拍成PDF报告消耗的成本。根据单机设备工作站所上传文档数量统计，2019年单机设备无纸化共节省421756张纸质报告，详见图4。根据后勤物资领用数量统计，共节省222个硒鼓，详见图5。成本效益汇总如表2所示，其中单张纸的打印成本（纸张成本和耗材成本之和）为0.1元，翻拍成本为0.3元，计算可得2019年累计节省经济成本超过16万余元。

表2 成本效益统计

图4 单机设备减纸数量

图5 全院硒鼓消耗情况

3.2 工作效率

实施单机设备报告无纸化前，医生需要检查报告是否缺失，整理纸质报告先后顺序；病案回收人员需要到临床收集纸质报告并进行登记；复印时，查找纸质病历，然后拆开复印。各环节工作效率低下，还存在丢失纸质报告的风险，使医院在纠纷或诉讼中处于不利的地位[13]。实施单机设备报告无纸化后，医生提交病历时，病历系统会自动检查医嘱是否有报告，如果没有报告，则不允许进行提交，保证了病案资料的完整性[14]。病案回收人员只需要关注更少量非电子纸质资料，比如新生儿脚印、高值条码。

根据统计，我院月平均出院和归档病历人次平均11000人，病案室现有专职病案处理人员共计7人，实施单机设备报告无纸化后，医生检查和整理病历的时间由原来3 min降低到10 s；病案回收人员回收和归档病案的时间由原来30 min降低至10 min；病案复印查找和打印资料时间由原来20 min降低至5 min，无纸化前后医师工作效率变化，见图6。

图6 无纸化前后医师工作效率

3.3 其他方面

单机设备报告无纸化属于源头无纸化，减掉了纸质资料的翻拍环节，提升了病案无纸化率。我院自2017年推进病案源头无纸化项目，到2018年底源头无纸化率已经达到85%，2019年单机设备工作站推广完毕，源头无纸化率达到91%。

单机设备报告无纸化为病历自助查询和自助打印奠定了基础，同时也解决了患者纸质报告易丢失、易污染、易破损等问题[15]。在抗击新冠病毒战役中，由于实现了报告无纸化，大大降低了纸质报告传递带来的感染风险。单机设备工作站减轻了对设备厂商的依赖，大大降低了无纸化接入的成本。

为进一步提升病案无纸化率，医院出台文件，要求购买设备时需要信息部门论证，满足接入无纸化系统条件方可购买，为实现病案全面无纸化提供了有力保证。

4 讨论

我院单机报告无纸化创新主要分为三个：① 模式创新，改进传统先打印再翻拍的工作模式[16]，通过建立单机工作站实现无纸化源头创新； ② 技术创新，改进系统单一登录方式[17]，采用统一数字证书登录，与虚拟打印技术创新应用，打通单机报告信息孤岛，统一平台接入，自动更新在线升级，摆脱厂家依赖及平台限制；③ 存储创新，传统单机报告无纸化存储仍采用文件形式[18]，无法发挥SQL Server数据库便捷查询和统计的特性，我院创新性将签字后的PDF进行Base64转换，将转换后的字符串存入数据库中，不仅节约存储空间并实现数据库直接访问和统计。

在功能实现方面，我院不仅局限于单机报告系统本身[19]，亦将单机报告与医嘱及移动端相结合，将单机报告与医嘱下达相匹配，并实现短信提醒，实现线上线下互联互通，临床、医技、病案三方定位，实现单机报告和患者医嘱的快速关联。

5 总结

病案无纸化建设可以有效降低医院经营成本、提升医护人员工作效率，是医院信息化发展的趋势。目前全国各医院，尤其是大型综合性医院，都存在类似问题，即大量单机设备纸张给病案无纸化带来巨大困难，我院通过建立统一信息化单机工作站，摆脱厂家及平台依赖，并与医嘱下达匹配，打通全院信息孤岛，实现源头无纸化，本研究为解决此问题提供了很好的参考依据。目前，我院单机报告预约登记仍采用窗口预约方式，未来，单机报告将针对流程优化管理，实现预约登记、电子叫号等功能。我院还将继续推进病案无纸化建设，利用新的信息化技术，使源头无纸化率达到100%。