不同LDL-C 水平冠心病PCI 术后患者的SYNTAX、SYNTAX Ⅱ评分变化

张珂瑞 李 勇

1.江苏大学医学院，江苏镇江 212013；2.江苏大学附属武进医院心内科，江苏常州 213017

冠心病（coronary artery heart disease，CHD）作为威胁人类生命健康的重要疾病，其发病率和病死率逐年上升，其病理基础是动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS），而低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）在AS 中发挥核心作用[1]。血脂异常是导致CHD 进一步恶化的独立危险因素，成人血脂异常防治指南强调，降低LDL-C 水平，可显著减少CHD 的发病及死亡风险[2]。因此，CHD 防治中推荐以LDL-C 作为首要干预靶点[3]。大量临床研究及流行病学证据显示，调脂治疗对心血管疾病有益处，有研究表明，冠状动脉事件减少的程度与LDL-C 下降的水平呈正相关[4]。《中国成人血脂异常防治指南》[5]建议对于极高危的动脉硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）患者进行二级预防，其LDL-C 目标水平应＜1.8 mmol/L（70 mg/dL），2019 年欧洲心脏病学会（ESC）发布的指南更新了LDL-C 的治疗达标值，不仅扩大了极高危患者的范围，同时进一步严格了降脂目标，建议LDL-C 水平应至少降低基线的50%，目标＜1.4 mmol/L（55 mg/dL）[3]。我国《中国胆固醇教育计划调脂治疗降低心血管事件专家建议》[6]提出了“超极高危”的新概念，此类人群可以从强化降脂治疗中进一步获益，推荐调脂目标与ESC最新指南相同。由于国内外对于血脂控制的标准存在差异，有必要探讨进一步降低LDL-C 水平对冠状动脉病变进展的影响程度。SYNTAX、SYNTAX Ⅱ评分可有效地评价CHD 患者冠状动脉病变复杂及严重程度并判断预后[7-8]。本研究将探讨不同LDL-C 水平冠心病PCI 术后患者的SYNTAX、SYNTAX Ⅱ评分变化。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017 年10 月—2019 年12 月江苏大学附属武进医院（以下简称“我院”）因CHD 行PCI 的患者150 例为研究对象。纳入标准：①年满18 周岁的中国人；②冠状动脉造影（CAG）结果证实至少1 支血管存在≥70%的狭窄；③满足2019 年ESC 定义的极高危患者[3]。排除标准：①合并严重的肝功能不全（谷丙转氨酶和谷草转氨酶水平大于标准值2 倍以上）和肾功能不全（血肌酐＞221 μmol/L）；②合并严重感染、创伤或处在急性感染恢复期；③恶性肿瘤；④合并严重贫血（血红蛋白低于60 g/L 和造血系统疾病）；⑤合并先天性心脏病、心脏瓣膜病、心肌病、肺源性心脏病、主动脉夹层。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 分组方法

采用购自浙江伊利康生物技术有限公司的LDL-C检测试剂盒检测研究对象行PCI 术后LDL-C 水平，据其水平将研究对象分为低LDL-C 水平组（LDL-C＜1.4 mmol/L，23 例）、非低LDL-C 水平组（1.4≤LDLC＜1.8 mmol/L，54 例）及LDL-C 未达标组（LDL-C≥1.8 mmol/L，73 例）。

1.3 研究方法

收集研究对象的临床资料，包括性别、年龄、感染指标、白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、总蛋白、白蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、血尿素氮、血肌酐、凝血功能、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原、凝血酶时间、D-二聚体、糖化血红蛋白。

本研究所有研究对象SYNTAX、SYNTAX Ⅱ评分均依据SYNTAX 官网（http://www.syntaxscore.com）上计算器进行计算，通过输入其冠状动脉病变特征及基线数据自动计算所得，分数越高，就代表病变越复杂，患者的预后越差，尤其是血运重建率越高[7]。由两位心血管内科医师分别登陆官网，根据CAG 图像独立进行评分计算；同一患者的数据若出现分歧，需结合患者的相关临床因素由第3 位医师独立判断决定。比较三组的临床资料、SYNTAX、SYNTAX Ⅱ评分的变化。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，多组比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t 检验。计数资料采用例数表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组PCI 术后临床资料比较

三组临床资料比较，差异无统计学意义（均P ＞0.05）。见表1。

表1 三组PCI 术后临床资料比较

2.2 三组PCI 术后SYNTAX、SYNTAX Ⅱ评分比较

三组PCI 术后SYNTAX、SYNTAX Ⅱ评分比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。进一步两两比较，非低LDL-C 水平组及LDL-C 未达标组SYNTAX、SYNTAX Ⅱ评分均高于低LDL-C 水平组，LDL-C 未达标组SYNTAX、SYNTAX Ⅱ评分高于非低LDL-C 水平组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表2。

表2 三组PCI 术后SYNTAX、SYNTAX Ⅱ评分比较（分，）

表2 三组PCI 术后SYNTAX、SYNTAX Ⅱ评分比较（分，）

注：与低LDL-C 水平组比较，*P ＜0.05；与非低LDL-C 水平组比较，#P ＜0.05。PCI：经皮冠状动脉介入治疗；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇

3 讨论

CHD 是指由冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。SYNTAX、SYNTAX Ⅱ评分对于评价CHD 患者冠状动脉病变复杂程度的有效性和准确性已在多年的临床实践中得到证实[9]。2008 年ESC 在会上提出的SYNTAX 评分，这是一种在全面评估冠状动脉解剖及病变分布的基础上，对CHD 患者危险进行精确量化的分层工具，根据病变位置、严重程度、分叉、钙化等解剖特点定量评价冠状动脉病变的复杂程度，以期指导治疗[10]。该评分具有可重复性及客观性，能全面评价冠状动脉病变的严重程度，2013 年发表于Lancet的新评分方法——SYNTAX Ⅱ评分[8]，是把对PCI 和/或冠状动脉搭桥术患者4 年死亡率有密切关系的基线特征（无保护左主干病变、年龄、性别、肌酐清除率、外周血管疾病、慢性阻塞性肺疾病和左室射血分数）纳入Cox 比例风险模型计算并与SYNTAX 评分相加，SYNTAX Ⅱ评分对CHD 患者病变复杂程度及血运重建术后的预后评价更加全面及个体化，为医师制订个性化治疗方案提供客观评价标准。综上，SYNTAX、SYNTAX Ⅱ评分具有重要临床应用价值，SYNTAX、SYNTAX Ⅱ评分变化可以反映CHD 患者冠状动脉病变进展或改善情况，并用来指导预后。

LDL-C 作为一种携带胆固醇最多的脂蛋白，其并非仅为ASCVD 的一个生物标志物，更是心血管病关键致病因素和治疗靶标[11]。LDL-C 与ASCVD 风险之间为剂量依赖的对数线性关系，降低LDL-C 可减少心血管事件发生，获益程度与LDL-C 水平的绝对降幅呈正相关[12]。目前对于CHD 患者LDL-C 目标值是否越低越好仍存在争议[13]，争议包括使用他汀类药物带来的低LDL-C 水平可能会增加糖尿病[14-15]、脑出血[16-17]、感染[18]和肿瘤[19]的风险。尽管本研究发现三组临床资料比较，差异无统计学意义，但由于样本量的限制，仍需后续试验进一步证实。此外，探讨LDL-C的控制目标还基于以下的事实：首先，国内外对于极高危人群的定义并不一致，根据2019 年ESC 的定义，不仅临床证实的ASCVD 患者，影像学明确证实的ASCVD 也被纳入极高危人群，包括已知可预测临床事件的结果，如造影或CT 扫描（多支冠脉病变伴两支主要心外膜动脉有＞50%狭窄）或颈动脉超声显示明显斑块。2019 年中国胆固醇教育计划工作委员会专家建议提出的“超极高危”人群，也需满足出现复发的ASCVD 事件，显然，欧洲指南对于需要严格降脂的人群覆盖范围更加广泛。其次，2019 年ESC 更新定义基于的大型随机对照试验并未纳入中国人群[20-21]。中国人群的血脂异常有其自身特点，包括对于大剂量他汀类药物的不耐受，且容易出现更多的不良反应[22]，因此对于临床上是否应该完全照搬国外指南是值得商榷的。最后，他汀类药物有着6%的“天花板效应”[23]，大剂量使用他汀类药物或联用其他新型调脂药物使LDL-C 降至1.4 mmol/L 以下或使相对值降低50%以上是否增加了不良事件的发生，仍然缺乏大规模随机对照试验的证实，且其中的经济-获益比也值得进一步考量。

本研究创新使用SYNTAX、SYNTAX Ⅱ评分变化来量化评估在不同LDL-C 水平下CHD 患者冠脉病变程度进展情况，结果显示，低LDL-C 水平组SYNTAX、SYNTAX Ⅱ评分低于非低LDL-C 水平组和LDL-C未达标组，提示低LDL-C 水平可以进一步减少CHD患者冠状动脉病变进展风险。本研究明确了LDL-C在冠脉粥样硬化病变进展中发挥非常重要的作用，提示LDL-C 水平可能是延缓甚至阻止冠状动脉病变进展的一个新的潜在治疗靶点。此外，本研究引入了SYNTAX、SYNTAX Ⅱ评分，然而其分数值的大小是否与主要心血管不良事件的发生率及预后有关，呈何种相关性，目前国内外鲜见此类研究，也值得大样本临床试验进一步证实。本研究仍存在一定局限性，首先，样本量偏小；其次，本研究仅纳入2019 年ESC定义的极高危人群，对于其他CHD 患者，低LDL-C水平能否延缓冠状动脉病变进展，仍需进一步证实。因此，进行扩大样本的前瞻性研究变得尤为重要。在目前降脂目标越来越严格的大背景下，以及新型调脂药物的不断涌现，进一步评估低LDL-C 水平的风险与获益变得越来越迫切，也是未来CHD 防治的热点之一，尚需更多研究的参与。