开窍利咽按摩法联合舌压抗阻反馈训练在卒中后吞咽障碍患者康复护理中的应用

陈 璇 刘 霞 张 娜 孙莉莉▲

1.山东省青岛市海慈医疗集团 青岛市中医医院针灸康复科，山东青岛 266000；2.山东省青岛市海慈医疗集团 青岛市中医医院神经内科，山东青岛 266000

吞咽障碍是脑卒中患者常见并发症，可影响患者正常的营养吸收及摄食，易出现营养不良，同时因吞咽障碍可增加食物误入气管风险，增加患吸入性肺炎的发生风险[1-2]。故合理的康复训练已成为卒中后吞咽障碍（dysphagia after stroke，DAS）患者吞咽功能恢复的必要手段。常规康复训练通过各种训练方式及饮食护理，但效果并不能达到预期[3]。舌压抗阻反馈训练通过强化舌肌吞咽力量，可增加舌部感觉刺激，增强吞咽舌配合能力，改善患者吞咽功能[4]。而开窍利咽按摩法是在穴位按摩的基础上，患者配合主动吞咽的方法，可缓解咽喉部肌肉痉挛，达到改善吞咽功能的目的[5]。本研究重点观察开窍利咽按摩法联合舌压抗阻反馈训练在DAS 患者康复护理中的应用效果。结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性选取2019 年1 月—2020 年1 月山东省青岛市海慈医疗集团 青岛市中医医院收治100 例DAS 患者，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组各50 例。纳入标准：①符合脑卒中的诊断标准[6]；②洼田饮水试验[7]在Ⅲ～Ⅴ级；③神志清晰，生命体征平稳。排除标准：①既往精神疾病史；②既往有脑血管病史；③治疗依从性差。其中观察组男26 例，女24 例；年龄55～77 岁，平均（67.83±3.04）岁；病程9～38 d，平均（21.04±4.38）d。对照组男28 例，女22 例；年龄54～78 岁，平均（68.61±3.12）岁；病程8～36 d，平均（20.31±4.55）d。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者及家属均签署研究知情同意书。

1.2 方法

对照组采用常规康复护理+舌压抗阻反馈训练；观察组采用常规康复护理+舌压抗阻反馈训练+开窍利咽按摩法。均连续干预4 周。

1.2.1 常规康复护理 ①冷刺激训练：冰棉签轻轻刺激口腔舌根咽后壁、软腭、腭弓等部位，嘱咐患者做空吞咽训练；②唇运动训练：包括闭唇、噘嘴运动及上抬唇角；③面部、下颌、峡部训练：张口至最大，维持5 s，将下颌向左右两边移动，维持5 s，放松重复10 次，紧闭嘴唇，鼓腮5 s，做漱口动作重复5～10 次；④饮食护理：开始一般宜少量流质饮食，以1 小汤匙为宜。

1.2.2 开窍利咽按摩法 患者取半卧位或端坐位，全身放松，嘱咐患者唾液或饮水（3～5 mL）正常吞咽1～2 次，按照先颈部后面部穴位的顺序以点按和指揉相结合的手法施于廉泉、人迎、地仓、承浆、颊车等穴位，每个穴位30 次，完成后，嘱咐家属用勺子喂食患者3～5 mL 水后，使患者尽最大力咽下，连续3～5 次，继续下一轮穴位按摩，反复动作，每次30～60 min，操作者手法轻柔，由轻至重，反复按摩使患者感到局部酸痛，1 次/d，5 d/周。

1.2.3 舌压抗阻反馈训练 ①将舌肌康复器的球囊端置入患者中舌的前1/3 处，口腔紧闭，用力将球囊吸住并摩擦；②舌头抵住球囊，借助球囊的阻力做抗阻收舌、伸舌及抗阻舌头的绕唇运动，舌头反复对球囊进行挤压；③在患者双唇之间放置球囊，用嘴唇对球囊挤压，嘱咐其嘴角上翘，口含球囊，做收颊吮吸运动，同时牙齿反复交替对球囊进行咬嚼；以上静态动作维持5 s，动态动作重复10～20 次，每天训练约30 min，5 d/周。

1.3 观察指标

①吞咽功能：干预前及干预4 周时，采用Rosenbek渗透-误吸量表（penetration-aspiration scale，PAS）[8]、吞咽障碍程度评分（degree score of dysphagia，VGF）[9]。PAS：该量表分为8 个等级，对应1～8 分，分数越高吞咽功能越差。VGF：由咽喉期、口腔期、误吸程度3 个方面共13 项组成，满分10 分，分数越高吞咽功能越好。②生活质量：于干预前及干预4 周时采用吞咽障碍特异性生活质量量表（swallowing quality of life questionnaire，SWAL-QOL）[10]评分评估，包括11 个维度，共44 个条目，每个条目1～5 分，分数越高生活质量越好。③并发症：统计两组干预期间吸入性肺炎、营养不良、晕厥、心律失常发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行数据处理，经Shapiro-Wilk 正态性检验计量资料，符合正态分布计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验，不符合正态分布以中位数及四分位数[M（P25，P75）]表示，组间比较采用非参数Mann-Whitney U 秩和检验，组内比较采用Wlicoxon 符号秩检验。计数资料以例数和百分比表示，采用χ2检验；如期望值＜5 采用连续校正检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组吞咽功能比较

干预前，两组PAS、VGF 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；干预4 周，两组PAS 评分均较干预前降低，VGF 评分较干预前升高，且观察组VGF 评分高于对照组，PAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组吞咽功能比较[分，M（P25，P75）]

2.2 两组SWAL-QOL 评分比较

干预前，两组SWAL-QOL 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；干预4 周时两组SWAL-QOL 评分均较干预前升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组SWAL-QOL 评分比较[分，M（P25，P75）]

2.3 两组并发症比较

两组干预期间并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表3。

表3 两组并发症比较[例（%）]

3 讨论

卒中患者支配吞咽功能颅神经受损后，因舌运动功能受限，软腭麻痹，进食过程中，因食物经咽部缺乏动力进入食管，在咽部长时间滞留，继而导致吞咽功能障碍发生[11-14]。DAS 患者易出现误吸引发吸入性肺炎，同时反复呛咳会使患者出现摄物恐惧，出现营养不良，导致其生活质量降低[15-16]。

临床上常给予DAS 患者常规康复训练，并通过改变饮食方式及适应性代偿策略可降低吸入性肺炎及营养不良发生风险，但难以改善患者吞咽功能障碍[17-18]。舌压抗阻反馈训练通过训练舌肌，可促进舌骨上抬及前移，在保护呼吸道减少误吸的同时，能够帮助舌头产生推力，将食物通过口咽进入食道，提升患者吞咽功能，但该方法对于吞咽障碍病程长的患者可能短期获益并不十分理想[19-20]。而祖国医学认为，DAS 主要表现在咽喉，症结在脑，患者多因肝肾阴虚，气血不能上乘濡养喉舌，邪阻经络，风火痰瘀结于咽喉[21]。开窍利咽按摩法通过按摩舌咽局部穴位，以调整全身脏腑血气，疏通十二经脉经气，进而可改善DAS 患者的症状，其中按摩廉泉可达利咽开窍、疏风通络之功；人迎穴可达调节气血、疏通经络之效；地仓、颊车可开关通络、调节气血；承浆有通经活络、疏风解表、祛痰利窍、调理任督之效；故开窍利咽按摩法用于DAS 患者中可获益[22]。

本研究结果显示，观察组干预4 周PAS 评分低于对照组，VGF 评分高于对照组，显示开窍利咽按摩法联合舌压抗阻反馈训练可有效改善DAS 患者的吞咽功能。究其原因，舌压抗阻反馈训练通过缓解咽喉部肌肉经络，促进咽喉部肌肉及局部肌力协调，并调节咽喉部神经功能以治其标[23]。同时采用开窍利咽按摩法按摩相应穴位，可疏通经络、益脑开窍、促进咽部气血运行、加快血液循环，促进神经功能恢复以治其本[24-25]。上述两种方法联合实施，标本兼治，故更利于促进患者吞咽功能恢复。此外，本研究结果显示，观察组SWAL-QOL 评分高于对照组，提示开窍利咽按摩法联合舌压抗阻反馈训练可改善DAS 患者的生活质量。究其原因，开窍利咽按摩法联合舌压抗阻反馈训练可通过改善患者的吞咽功能，促进患者进食时间及进食形态恢复正常，进而间接提升患者疾病恢复信心[26-27]。但并发症组间无差异的结果可能与研究观察时间尚短或研究纳入对象条件设置有关，还需要在未来大样本研究，并延长观察时间来明确。

综上所述，DAS 患者在康复护理期间接好开窍利咽按摩法联合舌压抗阻反馈训练，可提高患者康复护理获益，患者生活质量及吞咽功能均明显改善，值得应用。