呼吸科住院患者肺血栓栓塞症延迟诊断的危险因素分析

李 然 刘晓芳 盛海燕 白 澎

首都医科大学附属北京同仁医院呼吸与危重症医学科，北京 100730

肺血栓栓塞症（PTE）临床表现各异，症状缺乏特异性，有17%～50%的患者存在诊断延迟，导致PTE 死亡率增高[1-7]，高龄及合并心肺基础病与PTE 诊断延迟有关[4-12]。因此呼吸科住院患者可能存在PTE 诊断延迟，但目前相关研究较少，为此本研究希望通过分析呼吸科初次诊治PTE 患者的临床资料，探讨合并呼吸基础疾病患者PTE 诊断延迟的危险因素，以期减少该人群PTE 的诊断延迟。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2011 年12 月—2019 年12 月北京同仁医院呼吸科初次诊断PTE 的住院患者98 例为研究对象。PTE 诊断标准：①CT 肺动脉造影（CTPA）和/或肺通气/灌注扫描结果符合PTE 判定标准；②抗凝治疗3 个月内复查CTPA 和/或肺通气/灌注扫描显示栓塞好转或消失[1,6]。纳入标准：符合上述PTE 诊断标准。排除标准：年龄＜18 岁；妊娠；肾功能不全；已接受抗凝、溶栓治疗。

1.2 方法

以患者首次出现PTE 相关症状和/或体征与确诊PTE 的时间为PTE 诊断时间（d），以全部PTE 患者确定诊断的中位时间为标准，中位诊断时间为6 d。PTE 诊断时间＞中位时间者归入诊断延迟组，诊断时间≤中位时间者归入非延迟诊断组。39 例（39.80%）诊断时间＞6 d，纳入延迟诊断组；59 例（60.20%）诊断时间≤6 d，纳入非延迟诊断组。

1.3 观察指标

收集并比较两组患者性别、年龄、吸烟状况、伴随肺部疾病、近1 个月手术史、临床症状体征及实验室检查结果等资料。简化Wells 评分量表[1]包含7 个条目，0～1 分为低度可能，≥2 分为高度可能。修订版Geneva 评分量表[1]：包含8 个条目，0～2 分为低度可能，≥3 分为高度可能。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用两独立样本t 检验；半定量资料数据以中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，组间比较采用两独立样本秩和检验。计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验。危险因素分析采用多因素logistic 回归分析，计算各相关因素的相对危险度（OR）值及其95%CI。以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组性别、年龄、吸烟史、吸烟指数、肺炎、肺癌、支气管扩张症、间质性肺病比较，差异无统计学意义（P >0.05）。延迟诊断组合并基础肺疾病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）及哮喘的比例高于非延迟诊断组，差异有统计学意义（P<0.05）。近1 个月有手术史的比例低于非延迟诊断组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组一般资料及合并肺部基础病比较

2.2 两组PTE 临床相关指标比较

延迟诊断组咯血、晕厥、下肢水肿的发生率，D-二聚体数值，简化Wells 评分和修订版Geneva 评分低于非延迟诊断组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；呼吸困难、发热的发生率高于非延迟诊断组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；两组咳嗽咳痰、胸痛、肺动脉瓣第二心音亢进的发生率、氧合指数比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

表2 两组PTE 临床相关指标比较

2.3 PTE 延迟诊断的多因素分析

对以上单因素分析得出的可能影响PTE 诊断延迟的指标行多因素logistic 回归分析。因变量赋值：0 为非延迟诊断，1 为延迟诊断；计数资料自变量赋值：0 为无，1 为有。去除显著性差异较小的晕厥及哮喘自变量的影响，再行多因素logistic 回归分析，结果显示合并肺部基础疾病及合并COPD 是PTE 延迟诊断的危险因素。见表3。

表3 PTE 延迟诊断的危险因素多因素logistic 回归分析

3 讨论

具有PTE 典型症状的患者不足1/3，存在较高的漏诊率，且在伴有肺脏基础疾病患者，PTE 仍存在诊断延迟[13-14]。目前尚无统一的PTE 诊断延迟标准，有些研究使用固定的时间来定义诊断延迟，将PTE 确诊时间＞7 d 定义为诊断延迟[7]；有些研究采用PTE 确诊时间的中位数定义诊断延迟[7,15-16]，与本研究方法一致，此种方法更能反映研究人群队列的分布情况。Torres-Macho 等[17]分析西班牙急诊室急性PTE 患者，诊断延迟率为33.5%（146/436），低于本研究的39.80%诊断延迟率，提示呼吸科住院患者更易出现PTE 诊断延迟。

近年来对PTE 的诊断已较前有所重视，本研究结果显示非延迟诊断组具有更高的咯血、呼吸困难、晕厥及下肢水肿等PTE 典型症状发生率，D-二聚体数值更高，简化Wells 评分及修订版Geneva 评分位于高度风险可能，提示PTE 诊断在近年来呼吸专业工作中已受到重视，具有明确PTE 风险因素及典型症状体征的患者可以得到及时诊断。

一项针对880 例COPD 急性加重患者的系统性研究发现，其PTE 发生率达16.1%[18]。COPD 长期慢性炎症、持续缺氧等因素导致体内凝血/抗凝与氧化/抗氧化系统失衡，形成血栓前状态[19]，促发形成内皮细胞损伤、血液黏度增加及血流淤滞等血栓性疾病的危险因素。COPD 急性加重期使缺氧进一步加重及活动减少，导致静脉血栓形成的风险进一步增高。本研究延迟诊断组合并COPD 的发生率更高，COPD 是PTE诊断延迟的独立危险因素，且呼吸困难、发热在延迟诊断组更多见，提示临床中对于呼吸困难及发热的PTE 相关症状因与COPD 急性加重重叠而易被忽略，因此对呼吸科COPD 住院患者应重视其PTE 的及时诊断。

Zöller 等[20]研究发现哮喘患者的PTE 风险增加，且重症哮喘患者及应用全身糖皮质激素治疗的患者风险更高。Sneeboer 等[21]对648 例哮喘患者的研究显示重症哮喘和口服皮质类固醇激素是PTE 的独立危险因素。与普通人比较，重症哮喘患者患PTE 风险几乎增加了9 倍，轻至中度哮喘患者的PTE 风险也增加了3.5 倍。本研究示延迟诊断组合并哮喘的发生率更高，提示对于重症哮喘及使用皮质类固醇激素治疗者应警惕PTE 的发生。

目前认为，D-二聚体正常对急性PTE 的阴性预测价值高，年龄校正后的D-二聚体界值诊断PTE 的特异度由34%提高到46%，且敏感度在97%以上，D-二聚体正常的患者无需进一步行PTE 筛查[1,22]。但也有研究发现，部分PTE 患者的D-二聚体水平可在正常范围[23]。Sijens 等[24]研究发现，相比段及段以上PTE，D-二聚体水平对亚段PTE 诊断的敏感度较低（分别为98%和76%）。盛海燕等[25]发现D-二聚体水平正常的PTE 患者中亚段PTE 比例明显增高，提示部分D-二聚体正常的患者存在亚段PTE 可能。本研究延迟诊断组D-二聚体水平较低，提示呼吸科住院患者中血浆D-二聚体水平正常或轻度增高者仍应警惕PTE 的可能。

总之，本研究发现在合并肺部基础疾病的呼吸科住院患者中有较高的PTE 延迟诊断发生率，合并COPD是导致PTE 诊断延迟的独立危险因素，应重视COPD合并PTE 的诊断。对于合并哮喘患者及伴有D-二聚体水平、简化Wells 评分及修订版Geneva 评分轻度增高者仍需警惕PTE 的发生，及时检查可避免PTE 诊断延迟。本研究结果主要反映呼吸科住院患者中PTE延迟诊断的临床特点，其相关危险因素值得进一步通过多中心、前瞻性研究予以观察明确。