老年病人医用胶粘剂相关性皮肤损伤危险因素的系统评价

白 雪，李 丹，李雨欣，郭卫婷，曹英娟

2013年国际皮肤护理及造口护理协会将医用胶粘剂相关性皮肤损伤(medical adhesive related skin injury,MARSI)定义为揭去医用胶粘剂后皮肤出现红斑或者其他皮肤异常，持续30 min或以上，包括但不仅限于水疱、大疱、撕裂、浸渍[1]。MARSI在重症病人、长期住院病人、老年人和新生儿中具有较高的发生率。其中在老年人中累积发生率达15.5%[2]，在加拿大一项关于4所长期护理机构的调查显示，MARSI的发生率为14.7%[3]。在新加坡的一项研究中显示，皮肤撕裂的发生率为6.2%，其中78%的病人年龄在70～89岁[4]。从全球来看，人口正在面临老龄化，来自世界卫生组织(WHO)的一项研究估计，从2015年到2020年，60岁以上的总人口占世界总人口的比例从12%增加到22%。老年病人比例的增加可能导致发生皮肤撕裂的病人成倍增加[5]，这是因为随着年龄的增长，老年人表皮层变薄，表皮与表皮之间的连接变平，表皮与真皮之间的连接更加松散和薄弱，增加了撕裂损伤的风险[6]。皮肤撕裂不仅会影响皮肤的完整性，还会引起疼痛，增加伤口感染的风险和面积，延缓伤口的愈合，进而降低病人的生活质量[4]。然而其危险因素报道不尽相同，本研究旨在对老年病人MARSI高危因素的相关文献进行归纳分析，综合评价各因素对MARSI的影响，为临床制订有效的预防措施提供科学的依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 由2名研究者系统检索公开发表的研究，采用主题词+自由词相结合的方式，计算机检索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、EMbase、中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方及维普数据库中关于老年病人MARSI危险因素的文献，检索时限为建库至2020年6月，语种为中英文文献。英文检索词包括“Gerontal/Elderly/Aged”“Adhesive/Dressing/Medical Adhesive”“Skin injuries/Skin tear/Epidermal stripping/Tape injuries/Contact dermatitis”“Risk/Influence factors/Relevant factors/Reasons”等。中文检索词包括“老年人/老年的/老年”“胶带/敷料/医用胶带”“皮肤损伤/皮肤撕裂/表皮剥脱/胶带损伤/接触性皮炎”“危险/影响因素/相关因素/原因”。

1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准：①研究的类型为队列研究、病例对照研究、横断面研究，语种为中文、英文；②纳入对象为老年病人；③研究内容为关于MARSI危险因素的研究。排除标准：①重复发表；②无法获得全文；③文献综述和会议摘要。

1.3 文献筛选与资料提取 根据以上的纳入与排除标准，由2名研究者独立进行结果的筛选。首先阅读文献的标题，排除不符合主题的文献，然后阅读摘要进行初筛，其次阅读全文进行复筛，如遇分歧，由第3人协助评判。文献提取的内容包括纳入研究的时间、研究对象、样本量、研究类型、发生率、发生部位、人群来源。

1.4 文献质量的评价 回顾性研究和前瞻性研究采用纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)评价，NOS由两部分组成[7]，分别适用于对病例进行对照研究和队列研究的质量评价。共8个条目，该量表采用星级评分法评价文献质量，符合评价标准得1颗星，满分为9颗星，得分越高表示文章质量越好。横断面研究采用美国卫生保健质量和研究机构(agency for healthcare research and quality,AHRQ)推荐的评价标准进行评价[7]，包括11个条目，分别用“是”“否”“不清楚”回答，文献质量评价由2名研究者独立完成。

2 结果

2.1 文献检索的结果 初步检索出文献612篇，按照纳入与排除标准进行筛选，初筛纳入203篇，阅读全文后排除文献196篇，复筛纳入文献7篇。质量评价后最终纳入系统评价文献7篇[8-14]，文献筛选流程图见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征(见表1)

表1 纳入文献的基本特征

2.3 纳入文献的相关因素(见表2)

2.4 MARSI影响因素的系统评价

2.4.1 人口学特征 随着人口老龄化加剧，老年人皮肤损伤的发生率越来越高，皮肤撕裂是老年人最常见的急性损伤[12]。Van Tiggelen等[11]研究显示年龄>65岁是MARSI的危险因素；郭卫婷等[13]研究显示年龄>60岁使MARSI发生率增加2.705倍(P<0.001)；Zhao等[14]研究显示50岁或以上使MARSI的发生增加了2.202倍(P<0.05)。这与老年人的皮肤状态有关，老年人真皮和皮下组织不断流失，表皮层变薄，皮肤弹性下降，表皮与真皮之间的连接变得松散，胶粘剂在移除的过程中易使表皮发生撕裂。应用Review Manger 5.0软件对年龄这一危险因素进行一致性检验，χ2=0.06，P>0.05，I2=0%，可以认为不存在明显的异质性，合并OR值为2.64，其95%的可信区间为0.71～10.28，说明高龄使MARSI发生率增加了2.640倍。

Rayner等[10]研究显示男性是女性MARSI发生率的3.080倍(P<0.05)；另一项前瞻性研究显示女性发生率高于男性，男性皮肤撕裂发生率为2.1%，女性为4.6%[15]，这存在一定的偏倚，有待进一步研究。郭卫婷等[13]研究显示吸烟是独立的风险因素，吸烟病人中有12.86%病人发生了MARSI。郭卫婷等[13]研究认为血清白蛋白降低是发生皮肤损伤的危险因素，血清白蛋白反映了皮肤的营养状况，血清白蛋白越低，病人MARSI发生率越高。

2.4.2 皮肤因素 Lewin等[8]研究了543例老年病人MARSI的发生情况，结果显示皮肤撕裂是高危因素；Sanada等[9]研究显示既往有皮肤撕裂史的病人MARSI的发生率增加15.420倍(P<0.001)；Rayner等[10]研究使用多元Logistic回归开发的预测模型确定了皮肤撕裂史为预测MARSI发生的重要变量；研究显示有皮肤撕裂史的病人在6个月时出现皮肤撕裂的可能性比没有皮肤撕裂史的病人高出近4倍，这与以往的研究结果一致[16-17]。Skiveren等[17]研究也表明皮肤撕裂史会影响MARSI的发生。Bermark等[12]纳入了202例平均年龄为70.70岁病人，具有皮肤撕裂史的病人MARSI发生率是不具有皮肤撕裂史病人的9.300倍。Zhao等[14]研究显示MARSI发生史是独立危险因素，它使MARSI的发生率增加了14.834倍。应用Review Manger 5.0软件对皮肤撕裂史这一危险因素进行一致性检验，χ2=12.04，P>0.05，I2=50%，可以认为不存在明显的异质性，合并OR值为3.27，其95%的可信区间为2.56～4.17，说明病人具有皮肤撕裂史使MARSI发生率增加了3.270倍。

2项研究显示水肿是高危因素[8,12]，水肿使病人角质层变薄，影响皮肤的屏障功能，在移除胶带的过程中，表皮层容易随着胶带的撕拉而发生损伤[18]。Rayner等[10]研究显示老年性紫癜是潜在的高风险因素，它使表皮变得更薄，更脆弱，当皮肤摩擦的时候，皮肤更容易出血破损。Bermark等[12]结果显示老年性紫癜使MARSI的发生率增加了3.640倍。

2.4.3 自理能力 Lewin等[8]研究显示自理能力缺失使MARSI发生率增加了2.307倍；Van Tiggelen等[11]研究显示自理能力评分是影响病人皮肤的重要因素，行动不便、卧床不起、对其他日常活动的依赖，例如穿衣、进食和转移，增加了皮肤撕裂和压疮的风险[19]。Rayner等[10]研究显示在过去3个月内有跌倒史的病人在6个月内出现皮肤撕裂的可能性是没有跌倒史病人的3倍以上；Bermark等[12]研究显示有跌倒史的病人使MARSI的发生率增加了3.800倍。

2.4.4 胶粘剂因素 Van Tiggelen等[11]研究显示使用粘合剂/敷料是与皮肤撕裂存在最密切相关因素。身体带有粘合剂/敷料的病人出现皮肤撕裂的概率是身体没有粘合剂/敷料病人的7.050倍。Leblanc等[20]研究表明去除粘胶/敷料是导致皮肤撕裂的三大原因之一。何胶波等[21]研究显示医用粘胶剂使用频次≥2次的病人MARSI发生率高于单次使用病人。

2.4.5 使用药物 Van Tiggelen等[11]研究认为长期使用皮质类固醇可被认为是皮肤撕裂的一个重要危险因素,这与另两项研究结果一致[9,22]，皮质类固醇会明显增加皮肤萎缩的风险。国际湿疹理事会的20个国家在2018年发表共识声明，皮质类固醇(如强的松)用来治疗过敏性皮炎存在一定的副作用，并且在药物停用之后皮肤会进一步恶化[23]。

3 讨论

3.1 对MARSI危险因素的研究较晚，缺乏重视 2013年国际皮肤护理及造口护理协会首次提出MARSI的概念[1]，就评估、预防和治疗与医用胶粘剂相关的皮肤损伤的共识声明达成一致意见。从纳入文献的年代分布来看，本研究纳入的研究集中在2015年—2019年。国内开展相关的研究起步较晚，护士对MARSI普遍缺乏认知。杨璐等[24]研究结果显示接近70%的老年科护士对MARSI相关知识了解很少；Zhao等[14]采用调查问卷方式调查了来自9个省、1个直辖市的护士对MARSI的认知情况，结果显示65.26%的护士未接受过MARSI相关内容的教育培训；2014年美国对北美护士的调查结果显示，医院缺乏对护士皮肤创伤护理的培训[25]。目前，国内外普遍存在缺乏对皮肤撕裂创伤护理研究的重视，对于MARSI的研究刚刚起步，对其管理仍然没有形成统一的标准和指南。因此，通过本系统评价旨在引起医务工作者及管理者的重视，建立科学可行的预防措施。

3.2 MARSI发生率较高，研究集中在发达国家 本研究纳入的文献，MARSI发生率在3.0%～19.7%[8-14]，之前的研究结果显示MARSI发生率在3.9%～26.0%[11]，这与先前研究结果存在一定的差异，这可能与不同地域的影响有关。皮肤撕裂作为MARSI的一种，在早年间的研究中显示发生率高达41%，甚至比压疮更高[26]。一项研究显示皮肤撕裂伤比压疮、烧伤更常见，发生更频繁，在美国大约每年有150万例成年人发生皮肤撕裂伤，到2030年估计有810万人有发生皮肤撕裂的风险[27]。一项系统评价报告了医院护理环境中皮肤撕裂的发生率在3.3%～22.0%[28]，而在家庭护理环境中的皮肤撕裂发生率在5.5%～19.5%，这些文献的数据大部分来自澳大利亚、加拿大、日本和美国等发达国家。目前，我国对MARSI的相关研究还较少[29-30]，不够重视，缺乏基线调查。

3.3 对未来研究的启示 本研究纳入的研究数量较少，且在研究设计等方面不足，未能对大多数研究的危险因素作合并定性分析。未检索到欠发达地区关于医用胶粘剂相关性皮肤损伤危险因素的研究，结果的外在真实性可能受到影响。目前国内外对MARSI的预防缺乏重视，因此日后可以从以下方面进行研究：根据高危因素寻找预防措施的证据，制订科学合理的预防措施，将其推广到临床护理中。