化疗期恶性肿瘤病人植入式静脉输液港感染发生原因分析及其防护措施

冯娜娜，林美华，王彦芬，王慕卿

为恶性肿瘤化疗期病人建立一条安全、可靠的静脉血管通路是确保治疗方案执行的最基本要求[1]。植入式静脉输液港(implantable venous access port,IVAP)作为可长期留置于体内的皮下植入式输液装置，相比外周静脉化疗损害血管与高药物外渗率，其并发症发生率相对更低，已逐步在国内临床推广与使用[2-3]。但多项研究报道，IVAP应用过程仍有46.2%的装置取出时发生导管相关感染[4-5]，占比超出血栓或其他功能障碍并发症发生率。有研究也证实，对高强度化疗使用IVAP仍存在感染、相关菌血症或红肿等症状，多发于血液系统肿瘤疾病，其并发症发生率远高于报道中门诊IVAP治疗病人并发症发生率[6-7]。鉴于此，本研究分析恶性肿瘤病人化疗期植入IVAP后感染发生率，并探讨其发生原因，旨在为临床防护提供理论支持。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择我院2017年12月—2019年10月收治的170例处于化疗期的恶性肿瘤病人，均行IVAP。纳入标准：在我院首次确诊为肺癌、胃癌、结肠癌、乳腺癌及其他恶性肿瘤疾病；均行手术+化疗治疗，化疗时间≥1周；病人和家属自愿参与并积极配合本次研究。排除标准：并发心脏、肾脏等其他严重器质性疾病；伴认知功能障碍或精神疾病；重要临床资料缺失；中途退出。根据化疗期是否发生IVAP感染，将发生感染的58例设为发生组，未发生感染的112例设为未发生组，两组病人基本资料见表1。

1.2 诊断标准 根据美国感染性疾病协会(IDSA)指定的标准[8]，将IVAP相关感染分为导管相关感染、输液港相关血流感染、局部感染3类，其中导管相关感染指局部或一般感染征象，且导管尖端培养呈阳性；输液港相关血流感染指对输液港部位抽血，对侧外周血细菌培养呈阳性，排除其他来源感染；局部感染指输液港腔隙部位表征为红斑、直径≥2 cm硬结、破溃、流脓或坏死等。

1.3 调查方法 回顾性分析所有IVAP恶性肿瘤化疗期病人性别、年龄、体质指数(BMI)、合并糖尿病、肿瘤分期、肿瘤类型、IVAP置管时间、IVAP封管液选择、植入路径、肠外营养支持、化疗方案等基本资料，查阅文献纳入高可能性的影响因素，并采用单因素和Logistic回归对其分析。

2 结果

2.1 影响化疗期恶性肿瘤病人IVAP感染发生的单因素分析 单因素分析结果显示：年龄、BMI、合并糖尿病、IVAP置管时间、IVAP封管液选择、植入路径、化疗方案是影响化疗期恶性肿瘤病人IVAP感染发生的主要因素(P<0.05)。见表1。

表1 影响化疗期恶性肿瘤病人IVAP感染发生的单因素分析(n=170)

2.2 恶性肿瘤病人IVAP化疗期感染多因素分析 非条件Logistic回归分析结果显示，年龄、合并糖尿病、植入路径、IVAP封管液选择及IVAP置管时间均为影响化疗期恶性肿瘤病人IVAP感染发生的独立因素(P<0.05)。见表2。

表2 恶性肿瘤病人IVAP化疗期感染多因素分析

3 讨论

IVAP作为可长期留置于肿瘤病人体内的静脉输液装置，在国外医疗机构已广泛使用，我国近年来对于IVAP的运用也在逐渐普及[9]。多项研究证实相较于其他中心静脉置管，IVAP全程埋藏于皮下，最大限度降低了化疗药物刺激、长期反复穿刺、外渗致静脉炎、血管刺激、局部组织坏死等风险[10-11]。尽管如此，国内外报道均提及护理或保护不当病人发生术后感染的事件，是IVAP较常见且较危重的并发症之一[12-13]。鉴于此，本研究纳入诸多可能的影响因素后，经非条件Logistic回归分析，结果显示高龄、BMI偏高、合并糖尿病等病人因素，植入路径、IVAP封管液选择、IVAP置管时间等操作因素均为影响化疗期恶性肿瘤病人IVAP感染发生的独立因素，并根据上述危险因素提出对应感染防护对策，以降低病人化疗期痛苦，提升疗效。

3.1 高龄 高龄化疗期恶性肿瘤病人由于机体各系统生理功能、免疫功能降低，耐受力低，经过IVAP化疗1～2周后可易发生白细胞计数持续减少，以导管为介质相关的全身感染风险增大，甚至会出现器官衰竭[14]，这与相关研究指出“在患儿与老年肿瘤化疗期病人中应用IVAP感染发生率更高”的结论接近。因此，针对高龄病人，需制订个体化均衡膳食、系统有氧运动(慢走、太极、健身操等)计划，以提高机体免疫力，降低感染风险。

3.2 合并糖尿病 合并糖尿病多属于老年病人，其体内高糖氛围促使细菌滋生、繁殖，提升血浆渗透压，抑制白细胞吞噬功能，降低机体抵抗力[15]。除此之外，部分蛋白质代谢紊乱使体液免疫功能失调，也加重感染风险。因此，对有糖尿病史的IVAP病人应做好血糖检测、调控与宣教，改善病人认知与重视度。

3.3 植入路径选择 IVAP植入路径选项包括颈内静脉、锁骨下静脉、上臂静脉、股静脉、头静脉等。查阅国内外文献均提出经颈内静脉置入IVAP优势为血管粗大、操作简易、解剖位置变异少、拔管后快速恢复[16-17]，结合本次研究临床结果可作为无禁忌证病人首选。而锁骨下静脉入路实施流程尽管较为便捷，但因肋骨与锁骨间解剖裂隙，易并发夹闭综合征致导管狭窄或断裂等，且导管异位率偏高，置管途径经静脉角存在入对侧锁骨下静脉或同侧颈内静脉的风险。股静脉作为对上腔静脉置入IVAP不良病人的替代途径，有研究证实其对规避上腔静脉阻塞维持化疗者，确保安全用药效果显著。国内针对IVAP经头静脉置入的文献报道少见，国外文献研究提出，虽然头静脉植入耗时长、成功率较低，但可为肿瘤病人提供可行、安全输液通道，并发症发生率低于经锁骨下静脉植入，值得推广[18]。上述结果基本支持本研究结果。

3.4 IVAP封管液选择 选择合适封管液和脉冲式正压封管在预防IVAP并发感染、导管阻塞中均至关重要，目前临床使用的IVAP封管液以抗生素、非抗生素、生理盐水及肝素盐水为主。对绝大多数集中于单一封管液探讨的临床文献进行总结，认为肝素封管使用存在诱发迟发型变态反应或促使葡萄球菌生物膜生成的风险，因而美国相关指南建议[19]调控浓度于10～100 U/mL。据调查，高浓度抗生素封管液如氨苄青霉素、头孢他啶等联合多药合用，抗感染效果明显但极易产生抗药性及其他不良反应，因而不推荐[20]。相反，非抗生素抗菌封管液如甲双二嗪、乙醇等则可减少导管相关性血流感染发生风险。总的来说，本研究认为临床IVAP封管液选取应以生理盐水、肝素盐水为主。

3.5 IVAP置管时间 本次调查显示，IVAP置管时间≥60 d是化疗期恶性肿瘤病人IVAP感染发生的独立危险因素，这与有关文献提到“长时期置管与感染关联紧密”的结论一致。通常材料选取、术后导管维护与使用合理的IVAP导管若无阻塞、无渗漏，可终身保存，但多项研究认为[21]长期置管维护过程中多次穿刺概率更高，外周血管损伤大，致病菌入侵皮肤概率升高，感染风险升高。因此，医护人员应对长时间植入IVAP的病人，加强维护与管理，严格执行无菌操作，并对病人发放明确标记置管时间、部位、使用指南、注意事项等的相关教育手册，密切观察病人局部皮肤状况，对伴红肿热痛等感染前症状的病人，应立即告知就医。

综上所述，化疗期恶性肿瘤病人IVAP感染的风险与病人自身状况及置入操作均密切相关。应加强监测与防护，尤其对于高龄、合并糖尿病及长时间置管者，同时医护人员应加强置入路径与IVAP封管液选取培训。