新生儿PICC置管后致胸腔积液的临床分析及防范处理

尚 文，赵晓娜，钮燕筠，刘秀香

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)是经外周浅静脉，循着静脉走行到达上、下腔静脉的技术[1]。其具有穿刺部位多、成功率高、操作简单，同时耐高渗、易护理等优点，因此在新生儿重症监护室(NICU)救治早产儿，尤其是极低出生体重儿的临床治疗中应用广泛。目前新生儿发生胸腔积液的原因不一[2-3]，胸腔积液是PICC渗漏导致的严重并发症之一,如不能及时发现会危及生命[4-7]。目前缺少大样本数据文献报道，导致新生儿管理人员对该并发症的认识程度不高，病人病死率高。本研究报告了9例PICC置管后并发胸腔积液的新生儿病人，经积极对症治疗和护理，均转归良好，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2014年5月—2019年7月医院NICU留置PICC导管后并发胸腔积液9例新生儿病人为研究对象，回顾性分析病人的临床资料。9例新生儿均为早产儿，发生病情变化前均无胸腔积液征象。一般资料见表1。

表1 9例新生儿病人一般资料

1.2 方法 PICC置管及维护均为PICC专科护士实施。导管均为美德康公司1.9 F聚氨酯材料，长度为20 cm的导管。穿刺血管选择贵要静脉、肘正中静脉、颞浅静脉等浅静脉，用于连续输注静脉高营养液等刺激性或高渗性液体。首次置管后导管尖端位置未在上腔静脉，给予调管1次。当日拍胸部X线片确定管端位置，后按常规计划进行管端定位拍片，9例病人置管期间因病情变化拍片1～4次。由经过维护培训的PICC专科护士行常规维护。

2 结果

2.1 PICC置管后并发胸腔积液的发生率 2014年5月—2019年7月本院NICU共对1 044例新生儿病人实施了PICC置管，PICC置管后并发胸腔积液的有9例，发生率为0.86%，与国内三级甲等医院文献报道的数据基本一致[5,8]。

2.2 PICC置管后并发胸腔积液病人的临床资料(见表2)

表2 9例PICC置管后并发胸腔积液病人临床资料

2.3 PICC导管尖端位置 PICC置管后并发胸腔积液的新生儿病人有9例，留置PICC后4例未置入上腔静脉，出现胸腔积液的时间为PICC置管后2～33 d。置入上腔静脉5例(第5胸椎～第7胸椎水平)，其中3例在住院6～29 d时发生导管异位，出现胸腔积液的时间为PICC置管后3～29 d。

2.4 并发胸腔积液时PICC用药管理情况 新生儿PICC导管均用于输注刺激性药品。9例病人连续输注肠外营养液(TPN)，5例间断输注钙剂，6例输注其他刺激性药品。导管尖端位置位于上腔静脉新生儿病人的TPN按照中心静脉浓度给药，导管尖端没有到达上腔静脉，但位于头臂干静脉、锁骨下静脉等大血管的新生儿病人按照外周静脉浓度给药，并挂警示牌加强观察。

2.5 并发胸腔积液时的临床表现 9例新生儿病人中有6例表现为持续性呼吸困难、肤色发青，三凹征弱(+)，经皮测血氧饱和度(SpO2)维持不理想或者波动；2例病人在呼吸困难的基础上合并出现呼吸暂停；1例病人出现突发呼吸停止，心率下降；1例病人在原有持续气道正压通气(CPAP)呼吸支持下SpO2能维持在90%以上，无明显呼吸困难。2例病人出现心率增快至160～180/min、皮肤花纹、四肢稍凉；1例病人出现明显的烦躁。3例病人右侧颈部及胸部软组织饱满。9例新生儿病人中有8例使用呼吸机呼吸支持，其中5例病人出现呼吸衰竭使用有创呼吸机呼吸支持2 d，2例病人使用无创呼吸机呼吸支持2～8 d，1例病人使用有创呼吸机3 d后又使用2 d无创呼吸机。9例新生儿病人中1例未使用呼吸机。1例病人出现心力衰竭给予强心升压。

2.6 实验室检查 8例病人通过胸部X线发现胸腔积液，1例病人通过B超明确诊断胸腔积液。7例病人行胸腔积液常规检查，李凡他试验阳性，三酰甘油升高。3例病人出现明显血糖应激性升高。8例病人PICC并发胸腔积液时均无发热、反应差等全身感染症状。病例4(胸腔积液检查有三酰甘油升高)和病例8(未做胸腔积液检查)两病人均有白细胞计数、C反应蛋白、降钙素原明显升高。

2.7 治疗及预后 7例病人进行了胸腔穿刺，抽取的胸腔积液多为乳白色或黄色浑浊。8例病人明确胸腔积液当日立即拔除导管，1例夹管观察3 d后拔除，9例病人经积极对症处理后均迅速缓解呼吸困难。8例使用呼吸机支持的病人撤除呼吸机后预后均良好。

3 讨论

3.1 胸腔积液的发生原因尚存在争议，考虑与以下因素有关

3.1.1 早产儿静脉血管通路的选择 贵要静脉是最粗最直的静脉，右上肢到上腔静脉距离最短，通常首选右上肢贵要静脉进行穿刺置管[9]。新生儿也可选择大隐静脉等多个置管途径。多项研究表明，PICC置管并发胸腔积液多发生在导管尖端位于上腔静脉远端的病人[2,5,8,10]。

3.1.2 导管尖端位置异常是导致胸腔积液的主要原因 导致导管尖端位置异常的原因主要有3个方面。①早产儿静脉特点导致易发生导管尖端位置异常。早产儿较足月儿头静脉血管更细、瓣膜多、血管易痉挛，易出现送管困难或异位。早产儿左右头臂干静脉平直，形成的夹角小，而头臂干静脉和上腔静脉的夹角相对较大，PICC送管时导管容易进入对侧锁骨下静脉，发生导管异位。②置管过程中操作不当可导致导管尖端位置异常。新生儿在置管过程中配合度差，PICC专科护士送管至新生儿颈部，为病人摆放体位，遇到新生儿病人颈部有抵抗感，护士体位摆放不到位，容易出现导管异位。③置管后导管维护不当易发生导管尖端位置异常。不正确的导管固定，使用中导管外移是导管异位的原因。新生儿PICC置管后，穿刺侧肢体过度活动；早产儿身体长轴的自然生长，导致导管发生继发性异位。研究表明，拍片时病人肢体的位置与导管末端的位置密切相关[7,11]，病人上肢外展内收，导管走行位置可发生2 cm以内的移动，因此病人拍片时需保持头颈部在一条直线上，同时保持上肢内收的体位。未进行有效约束和摆放病人肢体，拍片结果往往导致置管护士误判，从而错误地调整导管体内长度。置管后新生儿大声哭闹使胸腔压力发生改变，从而造成导管漂移出现导管异位[12]。

3.1.3 静脉炎是导致胸腔积液的次要原因 ①穿刺侧肢体的屈伸带动导管在血管内来回抽动，增加导管与血管壁的机械性摩擦以及肌肉对血管壁的挤压，损伤血管内膜，增加液体外渗的机会[13]。②若导管置入小静脉，容易损伤静脉管壁造成渗漏[8]。③新生儿使用1.9F导管，管径细，通过输液泵快速输入的药液在管端开口处形成压力水流，持续冲击血管内皮引起损伤，易导致渗漏[7]。④导管材质过硬在置管困难或病人活动肢体时，因导管来回移动损伤血管壁，也可导致渗漏。⑤穿刺者穿刺手法不当，反复送管易导致机械性静脉炎[5]，造成渗漏。⑥刺激性药物、pH值或渗透压超出正常范围、不合理稀释、快速输注、微粒、留置时间与导管尖端位置不佳易引起静脉炎，从而引起渗漏。

3.1.4 早产儿自身疾病影响 如肺源性疾病、心源性疾病、胸腔继发炎症等也可导致胸腔积液发生[14]。

3.2 PICC置管后防止并发胸腔积液的措施

3.2.1 置管位置选择 有文献指出，经上肢静脉置管易致胸腔积液。通过下肢静脉置管，因静脉管径粗，血管走向直，置管期间无须改变体位，置管异位率低[7]。郭舒文等[15]研究表明，上肢静脉PICC置管导管异位发生率为17.5%，经下肢静脉置管异位发生率为3.2%，因此临床上也可选用下肢大隐静脉进行置管。

3.2.2 预防导管异位的措施

3.2.2.1 置管前准备 尽量选择材质柔软、顺应性好的导管。修剪导管时应用配备的专用剪刀，避免导管开口处粗糙造成血管内膜损伤。

3.2.2.2 置管过程中 护士经上肢穿刺送管至新生儿颈部，为其摆放体位，遇到患儿烦躁，应适当安抚，减少颈部肌肉抵抗，避免粗暴送管。送管至头臂干静脉和上腔静脉的夹角时，如遇阻力，可适当回撤导丝，在生理盐水冲管下完成送管。

3.2.2.3 置管后导管尖端定位 PICC置管后最佳管端位置为上腔静脉与右心房上壁交界区，应避免放置于上下腔静脉的远端位置与非中心静脉处[13]。患儿身长、肢体的生长及体位因素与导管尖端位置异常有很大关系[3]，体重的增长也会促使患儿身长、肢体的生长，住院期间体位的任意改变都将会导致导管尖端位置的异位。结合PICC首次定位，体重增长率达40%、70%是导管位置追踪的关键时机，体重增长率达100%时应拔除或更换导管[16]。导管尖端位置位于上腔静脉上段或接近上腔静脉入口时，要高度警惕输液外渗的发生[17]。拍片时应摆正病人体位，适当约束肢体，减少管端定位深度误差。置管护士读取报告时同时需阅片，可帮助置管护士更清晰地分析导管尖端位置的正确性，避免错误地调整导管体内长度。

3.2.2.4 置管后维护及观察 正确进行导管固定，在维护或使用中护士应注意防止导管外移。避免病人长时间大哭或者穿刺侧肢体大范围活动。带管期间，注意观察穿刺侧颈部及胸部软组织有无肿胀。病人出现不明原因的呼吸困难和/或反复呼吸暂停,SpO2、心率改变需考虑PICC置管并发胸腔积液的可能，复苏过程中持续补液会使渗漏逐渐增加，可导致病人临床症状加重[18]。应积极进行胸部X线片、超声检查[19]。静脉营养液具有高渗透压、高黏稠度、易形成血栓的特点，医生根据导管尖端位置决定给药浓度。与乳糜胸进行鉴别诊断，PICC置管并发胸腔积液在拔除导管并进行抽液后会明显好转，通常不需要常规进行胸腔闭式引流治疗[18]。

3.2.2.5 确定并发胸腔积液的处理 怀疑与PICC异位渗液有关时，立即停止使用PICC输液。请胸外科进行会诊，必要时给予胸腔穿刺解除压迫，并完善实验室检查确定胸腔积液的性质。积极进行对症处理，如吸氧、使用呼吸机进行呼吸支持、强心升压等。

总之，PICC穿刺成功后，精心的护理可有效延长导管留置的时间。任何原因导致的导管异位是PICC输液发生渗漏的主要原因。提高PICC少见并发症的认知、加强术后严密监测是减少并发症发生的重要保证，积极的抢救和处理是抢救成功的关键。