重复经颅磁刺激联合臭氧自血疗法对治疗脑卒中后睡眠障碍的影响

刘 艳，裴胜利，杜谢琴，刘 英，黄 媛

脑卒中又称脑血管意外，是由于脑血流减少或脑供氧不足造成的脑组织死亡，它是全球脑血管疾病中致残和致死的主要原因之一，是我国居民首要死亡原因。脑卒中后遗症致残病人的康复训练采取三级预防，其中脑卒中后睡眠障碍(post-stroke sleep disorders,PSSD)是脑卒中常见临床并发症之一。有文献显示，睡眠障碍包括睡眠障碍性呼吸、睡眠异常、睡眠相关运动障碍、失眠和嗜睡，与合并心血管疾病密切相关[1]，因此脑卒中和睡眠障碍密切相关。在脑卒中病人中，1/3～1/2脑卒中病人会出现不同程度的失眠、呼吸睡眠障碍[2-3]，脑卒中后的PSSD也影响病人康复及生活质量，如果不治疗可能有助于脑卒中复发，识别和早期治疗PSSD是改变脑卒中风险因素和一级预防脑卒中的重要一步。目前有较多的方法治疗脑卒中后失眠，其中苯二氮卓类药物治疗在临床中应用较为广泛，但易造成较多不良反应如嗜睡、头晕及记忆力减退等[4]。重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)已被广泛研究，它利用脉冲磁场刺激神经元的重复经颅磁力刺激，增加了大脑皮层的可塑性，并诱发了持久的神经可塑性变化[5-6]。臭氧自血疗法增加了大脑新陈代谢，并有助于恢复低活性细胞水平[7]。本研究旨在采用rTMS联合臭氧自血疗法治疗病人PSSD，临床疗效显著，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月—2020年1月我院神经康复科收治的PSSD病人100例。所有病人均了解研究方案，均符合本院医学伦理委员会相关要求，自愿参与本研究，均签署了知情同意书。纳入标准：符合脑血管疾病的诊断标准[8]；失眠病程>3个月；意识清醒；能正常沟通交流；生命体征平稳。排除标准：体内植入起搏器、刺激器者；有癫痫病史者；脑出血急性期、合并急性传染性疾病者；有睡眠、语言、意识和严重认知功能障碍既往史者；匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)评定总分>15分者；严重肝、肾功能障碍者。应用随机数字表法分为观察组和对照组，每组50例。对照组男31例，女19例，年龄(67.14±2.28)岁，体重(68.93±5.10)kg，身高(162.70±7.19)cm。观察组男34例，女16例，年龄(66.21±2.34)岁，体重(66.60±4.64)kg，身高(162.70±7.19)cm。两组病人性别、年龄、体重、身高等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规药物治疗，实施康复科常规护理，根据医嘱使用睡眠药物。

1.2.2 观察组 在常规药物治疗基础上应用rTMS联合臭氧自血疗法干预。使用OSF磁刺激仪[设备型号OSF-3,YZB/鄂2104-2014，鄂食药监械(准)字：2014第2211954号]进行rTMS治疗。根据发病机制+刺激部位+病人的耐受度选择治疗频率，rTMS耐受强度80%～120%静息运动阈值(RMT)，即靶肌完全放松，头部刺激在靶肌记录，10次中有5次引出50 μV复合动作电位时的最小刺激强度，外接电脑由专用软件进行操作。rTMS为一种神经调控技术，需要多次刺激，产生累计效应，一般按疗程进行，强化期每天1次，每周5天，10次为1个疗程，完成2个或3个疗程，巩固期1周1次，2周1次，1月1次。臭氧自血疗法是通过抽取病人50～100 mL血液，将血液引进一次性使用血液保存袋中，然后向血袋输入已预备好的混合气(臭氧浓度20～40 μg/mL，50～100 mL)，血液和气体要同等体积。慢慢晃动血液，臭氧在自体血中摇匀3～5 min，然后把血液重新回输到病人静脉中。5次一个疗程，连续3个疗程后观察。

1.3 观察指标 ①护理1个月后，应用我院Alice 5多导睡眠检测仪对病人总睡眠时间、睡眠效率、各睡眠分期持续时间、睡眠潜伏期时长、觉醒总次数、微觉醒指数进行监测。采用PSQI[9]对两组病人睡眠质量进行评分，内容包括入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠质量、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍，PSQI总分越高表明睡眠质量越差。②护理满意度评定：采用满意度调查表进行调查，非常满意：8～10分；满意：4～7分；不满意：0～3分，总满意度=(非常满意例数+满意例数)/总例数×100%。

2 结果

表1 两组病人干预1个月后PSQI各项评分比较 单位：分

表2 两组病人满意度比较

3 讨论

3.1 臭氧自血疗法可快速激活脑卒中病人的脑部细胞血氧分布，降低PSSD呼吸事件 PSSD可能与脑卒中有双向联系，睡眠障碍呼吸事件包括阻塞性呼吸暂停、中枢性呼吸暂停、混合型呼吸暂停和低通气，易升高脑卒中发病率和病死率。PSSD是脑卒中病人中很常见的症状，近期缺血性脑卒中病人中发生PSSD者高达38%，PSSD的发病机制尚不清楚，目前认为可能是由于局灶性脑梗死导致的睡眠-觉醒缺陷，再者可能与脑卒中后皮质下结构的神经退行性疾病加速有关[10]。睡眠时间短和脑卒中之间关系的生物学和行为学机制包括交感神经活动增强，促炎症物质释放和病人精神更加痛苦[11]。因此，良好的睡眠质量是脑卒中病人全面康复的基本要求，是确保康复疗效的重要条件。本研究结果显示，观察组病人在对照组治疗基础上实施臭氧自血疗法，干预后入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠质量、睡眠障碍、催眠药物、日间功能评分及PSQI总分均明显低于对照组(P<0.05)。这可能与臭氧进入体内后能激活细胞代谢，改善脑组织缺血缺氧状况，促进血液循环，进而提高脑细胞的含氧量[12]，明显改善了病人睡眠质量有关。

3.2 rTMS联合臭氧自血疗法可改善病人睡眠质量 有研究指出，PSSD会导致病人滥用药物，最终导致病人引发意外事故、出现负性情绪等严重不良后果[13]。经颅磁力刺激是一种非侵入性刺激大脑的非药物方法，根据电磁感应原理通过线圈上的电流产生脉冲磁场，在颅骨颅内产生电场，刺激大脑的局部神经，影响脑内代谢和神经电活动，通过神经刺激技术改善病人的生理生化反应，rTMS可调节大脑皮质兴奋性，重塑局部脑血流量运动，增加脑源性神经营养因子的分泌，改善脑部循环，从而治疗脑组织损伤。临床中在头骨上放置一个线圈，通过线圈的电流可以产生交变磁场，然后在皮层转化为交流电，并激活局部神经网络。皮质激活的效应可以传递到连接的大脑区域，并调节许多不同神经递质的释放。有研究显示，rTMS时右侧背外侧脑前额叶外皮质或后顶叶皮质被发现能有效降低慢性原发性失眠病人皮质超兴奋性，rTMS可能是调节大脑皮层兴奋性和诱发短期突触可塑性的有效工具，可改善病人睡眠质量[14]。本研究结果显示，观察组病人通过rTMS干预，病人入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠质量、睡眠障碍、催眠药物、日间功能评分及PSQI总分均明显低于对照组(P<0.05)，这可能是由于rTMS对脑部的物理刺激重塑了磁场运动，发挥了扩张脑血管、改善脑部微循环、提高脑部血流量、保护脑细胞、促进神经功能恢复等功能，使脑电、脑磁活动趋向正常化、秩序化，促进脑功能完善，从而起到改善相关睡眠质量的效果。

3.3 rTMS联合臭氧自血疗法规范化精准治疗PSSD 脑卒中病人的PSSD可延长病人神经功能恢复时间，增加再次发生脑出血、脑梗死的风险，影响病人长期生活质量[15]。有研究发现，睡眠效率、睡眠潜伏期与生活质量有密切相关性，病人的睡眠质量严重影响其生活质量及后期的康复[16]。目前PSSD治疗多选用药物治疗，其中最常见的苯二氮卓类药物治疗易导致病人成瘾[17]，长期服用停药后会反弹，使病人睡眠紊乱程度加剧，又因药物遗忘性，影响病人在日常的行为功能，给其家庭带来了巨大的压力，因此PSSD需要有效的护理管理，必须引起足够关注和重视。采用rTMS联合臭氧自血治疗，目前国内外没有相关报道，在改善病人睡眠质量方面通过将两者的治疗相结合，明显增加了治疗效果。本研究中所采用的rTMS联合臭氧自血治疗是一种较为先进的治疗护理方法，是非药物干预病人PSSD的一种有效方法，进一步证实两者联合治疗PSSD可明显改善病人的睡眠质量，提高护理满意度，有利于医生对脑卒中病人进行规范化PSSD治疗。本研究结果显示，rTMS联合臭氧自血治疗干预后观察组病人的PSSD得到了明显改善，与对照组比较，病人满意度明显升高(P<0.05)，具有更好的护理结局，对脑卒中PSSD病人的病情控制有效，有助于病人克服PSSD和促进身体康复。

4 小结

PSSD普遍存在于脑卒中病人中，为减轻PSSD病人身心痛苦，探讨一种新的无需睡眠药物依赖治疗的方法，本研究采用rTMS联合臭氧自血疗法对PSSD病人实施干预，结果显示与单纯药物治疗护理相比，可有效提高病人睡眠质量和生活质量，提高病人满意度，加快病人康复。