不同清洁方式对卧床病人口腔及感染指标影响的研究

戴喜花，张杰彪，林 娇，张琼玲，毛惠娜

重度功能障碍的病人大多不能经口进食，需通过胃管供给营养，满足病人机体营养和热量的需要，但长期留置胃管易引起咽喉疼痛，同时住院期间用药会抑制腺体分泌，造成病人口干、唾液黏稠，使口腔卫生状况变差[1]。由于重度功能障碍病人自理能力差、抵抗力弱、口腔自洁能力差，易被细菌侵袭，同时多数病人不能主诉，照护者易忽视病人口腔的清洁，易导致口腔、咽喉部炎症和肺部感染发生[2-3]。口腔护理方法包括含漱法、擦拭法、冲吸法、咀嚼法等[4]，本研究选取擦拭法与冲吸法两种口腔清洁方式对留置胃管病人的口腔进行干预，观察比较病人不同时段的口腔卫生状况，为临床和居家口腔护理提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年10月—2018年3月某三级综合医院住院留置胃管的重度功能障碍病人215例为研究对象。纳入标准[5]：经鼻留置硅胶材质胃管时间≥7 d；日常生活活动能力量表(Activity of Daily Living Scale,ADL)评分≤45分，提示为重度功能障碍或完全残疾；病人或家属知情同意，自愿参加本研究。排除标准：严重颅脑、鼻腔外伤或恶性肿瘤；出血性疾病；烦躁、牙关紧闭无法配合者。采用知情自愿选择法分为擦拭组103例和冲吸组112例，两组病人性别、年龄、诊断、意识、ADL指数、留置时长、鼻饲次数、牙齿总数等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 擦拭组采用口腔棉签擦拭法，冲吸组采用负压冲洗法。两种方法操作过程严格遵循标准预防操作原则，由统一培训的护士实施鼻饲和口腔护理操作。清醒病人取半坐位，不宜抬高床头的病人取仰卧位，头偏向一侧，护士使用0.9%氯化钠注射液每日进行2次(07:00、19:00)口腔护理，口腔护理操作按照《广东省临床护理技术规范》从对侧到近侧，从上到下原则，颌下铺治疗巾，戴清洁手套，手持压舌板撑开口腔，口腔护理顺序为双侧颊部→硬腭→舌面→舌下→口唇。擦拭组口腔棉签擦拭法采用长度15 cm口腔护理棉签蘸取0.9%氯化钠注射液，按口腔护理顺序进行擦拭清洁。冲吸组负压冲吸法需使用冲吸式口腔护理吸痰管、0.9%氯化钠注射液、输液器，首先将0.9%氯化钠注射液连接输液器，排气后连接冲吸式口腔护理吸痰管注水管；负压吸引装置连接冲吸式口腔护理吸痰管排水管，右手拇指按住吸引口，左手打开输液器调节器，控制速度每分钟80滴左右。边冲刷边吸，直到吸出的冲吸液澄清为止，冲吸后关闭输液调节器和负压吸引装置开关，分离负压装置与冲吸式口腔护理吸痰管，撤除0.9%氯化钠注射液。

1.2.2 评价工具 ①日常生活活动能力评估[6]：日常生活活动能力(ADL)量表(Barthel指数)内容包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯共10个条目。每个条目分为4个等级，即“完全独立、需部分帮助、需极大帮助、完全依赖”，分别赋予0～15分，总分100分。25～45分表示重度功能障碍，日常生活明显需要依赖他人；0～20分为完全残疾，日常生活完全依赖他人。②口腔pH值测量：使用pH试纸放于病人舌面正中测量30 s，若口腔黏膜干燥或不能张口配合者，可放置在舌下黏膜或者颊部，试纸湿透后取出与比色卡进行比较，判断该病人的pH值并记录。测量时间分别为同一天05:00～06:00、10:00～11:00、16:00～17:00、21:00～22:00。正常口腔pH值为6.6～7.1，<6.6为偏酸性，>7.1为偏碱性。③改良Beck口腔评分表[7]：改良Beck口腔评分共5个条目，分别为唇、牙龈和口腔黏膜、舌头、牙齿、唾液，每个条目分别赋予1～4分，评估病人后每个条目相加为总分(5～20分)，5分表示口腔功能完好；6～10分表示口腔轻度功能受损；11～15分表示口腔中度功能受损；16～20分表示口腔重度功能受损。调查过程中，分别在同一天05:00～06:00、10:00～11:00、16:00～17:00、21:00～22:00使用改良Beck口腔评分表评估。④全身感染相关指标：同一天06:00采集病人体温、痰液和静脉血，血液使用Sysmex XE-5000血细胞分析仪进行血常规检测，比较两组病人体温、白细胞计数、中性粒细胞比值、淋巴细胞比值以及痰培养情况。

1.2.3 资料收集方法 护士告知病人或家属擦拭法和冲吸法的操作流程和区别，充分沟通，征求意见，病人或家属自愿选择，进入不同组别。研究者收集两组病人的一般资料、不同时间点口腔卫生情况和血常规检查结果。

2 结果

2.1 两组病人不同时间点口腔卫生状况比较 两组病人05:00～06:00、10:00～11:00、16:00～17:00、21:00～22:00的Beck口腔评分均>10分，显示口腔功能中度受损；pH值均<6.6，为偏酸性。两组各时段进行两两比较，结果发现Beck口腔评分与口腔pH值比较差异均无统计学意义(P>0.05)。重复测量方差分析显示，两组口腔Beck评分和pH值时间效应有统计学差异(P<0.05)，擦拭组05:00～06:00Beck口腔评分最高，冲吸组10:00～11:00口腔pH值最低。组间、交互效应比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组病人不同时间点口腔卫生状况的比较

2.2 两组病人感染相关指标比较 冲吸组病人中性粒细胞比值明显高于擦拭组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组痰培养有革兰阳性杆菌、革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌、革兰阴性球菌、铜绿假单胞菌、肺炎支原体、金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯氏杆菌等感染，擦拭组29例病人痰培养阳性，占28.16%；冲吸组47例病人痰培养阳性，占41.96%；两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组病人感染相关指标比较

3 讨论

临床口腔护理常用擦拭法、冲吸法和含漱法，含漱法只能暂时减少口腔游离细菌，对清除牙菌斑无效，不宜长期采用[8]。棉签擦拭法和牙刷负压冲吸法通过棉签或牙刷对牙齿机械性摩擦，去除口腔污垢和牙菌斑，广泛应用于临床[9]。

3.1 留置胃管病人普遍存在口腔卫生问题 留置胃管病人由于咽喉部长期受刺激，且口腔缺少咀嚼，唾液分泌减少，自净功能下降，异物滞留，口腔pH值呈偏酸性，微生物异常增殖，口腔菌群失调，常引发病人发生口臭、龋齿、牙周炎、牙龈炎等口腔疾病，增加呼吸道、消化道和鼻咽喉部感染等并发症的发生风险[10]。本研究结果显示，两组病人05:00～06:00、10:00～11:00、16:00～17:00、21:00～22:00不同时段的Beck口腔评分均>10分，显示口腔功能中度受损，应特别关注住院或居家期间留置胃管病人的口腔健康，适当增加口腔护理频率；pH值均<6.6(正常值6.6～7.1)，为偏酸性,口腔护理液建议选用弱碱性溶液。病人纳入标准ADL评分≤45分，即重度功能障碍或完全残疾病人，需依赖他人执行口腔护理，因此应强化主要照护者重视老年病人留置胃管的口腔清洁意识，提供正确的指引[11-12]。

3.2 两种方式清洁口腔效果差异 本研究擦拭法和冲吸法的组间、交互效应差异无统计学意义(P>0.05)，两种口腔清洁方式效果相近。负压冲吸法受制于操作方法专业性强，须使用负压吸引装置，仅限医院护士操作，但留置胃管病人出院后居家期间仍需要家属长期执行口腔护理[13-14]。本研究提示家属正确运用擦拭法可以替代住院期间护士操作的冲吸法。重复测量方差分析显示，两组病人口腔Beck评分和pH值时间效应差异有统计学意义(P<0.05)，擦拭组05:00～06:00Beck口腔评分最高，提示夜间需增加口腔护理频率，应加强唇、牙龈和口腔黏膜、舌头、牙齿等护理。冲吸组10:00～11:00口腔pH值最低，因此建议晨间采用弱碱性口腔护理溶液进行口腔护理。虽然护理常规建议口腔护理频率每日2次[15]，但有研究显示胃管留置时间、清洁口腔频率、口腔pH值是留置胃管病人口腔健康状况的影响因素，不良因素可引发口腔、咽喉部炎症和肺部感染等并发症[16]，因此应改良留置胃管病人口腔护理的频率、方法、清洗液等，保障病人安全。

3.3 冲吸法口腔感染指标高于擦拭法 Muramatsu等[7]比较清水冲吸法、擦拭法对气管插管危重病人口腔护理的效果，背侧舌表面细菌计数测量结果显示擦拭法细菌数量明显减少。黄妮妮等[17]研究发现口腔卫生情况与呼吸机相关性肺炎有直接关系，口腔细菌与下呼吸道细菌培养一致率高。口腔护理对维护口腔清洁度、清除口咽部定植黏附细菌起重要作用[18-19]。中性粒细胞是血液中数目最多的白细胞(正常值50%～70%)，中性粒细胞升高提示细菌感染[20]。本研究冲吸组病人中性粒细胞比值为(73.06±14.71)%，明显高于擦拭组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。可能是由于冲吸过程中污液坠入气管，引发肺部感染，提示冲吸中要注意彻底将清洗后的污液用负压吸引干净[21-22]。两组病人痰培养结果显示有革兰阳性杆菌、革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌、革兰阴性球菌、铜绿假单胞菌、肺炎支原体、金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯氏杆菌等感染，擦拭组29例病人痰培养阳性，占28.16%；冲吸组47例病人痰培养阳性，占41.96%，比较差异有统计学意义(P<0.05)，提示擦拭法优于冲吸法。

4 小结

目前，临床推广使用负压冲吸式牙刷进行昏迷病人的口腔护理，但是冲吸式口腔护理新技术缺乏标准化操作指引，冲入液体量常多于吸出液体量，导致污液坠入呼吸道引发感染。本研究提示在运用冲吸法时要吸净口腔污液，以免引发感染。